Arrêté du 29 juin 2021 portant approbation du règlement du service des prestations de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale

Article 1 JORFARTI000043943618

Est approuvé, tel qu'annexé au présent arrêté, le règlement du service des prestations de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale prévu à l'article R. 713-6 du code de la sécurité sociale.

Article 2 JORFARTI000043943620

L'arrêté du 19 mai 2000 portant approbation du règlement du service des prestations de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale est abrogé.

Article 3 JORFARTI000043943624

Le directeur de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Annexe JORFARTI000043943626

ANNEXE RÈGLEMENT DU SERVICE DES PRESTATIONS DE LA CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SÉCURITÉ SOCIALE

TITRE Ier. - CONDITIONS D'OUVERTURE DU DROIT AUX PRESTATIONS DES ASSURANCES MALADIE ET MATERNITÉ Chapitre Ier. - Champ d'application personnel Chapitre II. - Champ d'application territorial Chapitre III. - Incidences des changements de régime Chapitre IV. - Droit à la complémentaire santé solidaire TITRE II. - PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE SANTÉ Chapitre Ier. - Dispositions communes aux frais de santé Section 1. - Choix du praticien Section 2. - Paiement des prestations Section 3. - Accord préalable Chapitre II. - Frais de santé Section 1. - Frais de santé en ambulatoire Section 2. - Frais de santé en établissement Section 3. - Transports Chapitre III. - Frais de santé hors de France Section 1. - Résidence à l'étranger Section 2. - Séjour occasionnel à l'étranger Chapitre IV. - Prestations spécifiques à la maternité Section 1. - Constatation médicale de la grossesse, consultations prénatales et postnatales Section 2. - Accouchement à domicile Section 3. - Accouchement dans un hôpital d'instruction des armées, un hôpital public ou un établissement privé agréé TITRE III. - EXONÉRATIONS DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURÉ Chapitre Ier. - Affections de longue durée Chapitre II. - Exonérations du ticket modérateur, des participations forfaitaires et des franchises médicales TITRE IV. - DISPOSITIONS DIVERSES Chapitre Ier. - Obligations des malades - Contrôles Chapitre II. - Indus Chapitre III. - Voies de recours Chapitre IV. - Dispositions spéciales aux assurés bénéficiaires de la législation d'aide sociale et de la législation des pensions militaires d'invalidité Chapitre V. - Accidents survenus en service/affections imputables au service Chapitre VI. - Accidents ou blessures imputables à un tiers

Article 1 JORFARTI000043943647

Bénéficient du régime de sécurité sociale des militaires géré par la CNMSS :

1° Les militaires de carrière et les militaires servant en vertu d'un contrat, y compris en qualité de volontaires. Après leur radiation des cadres ou des contrôles, ces ressortissants continuent de relever de la CNMSS s'ils sont demandeurs d'emploi indemnisés. Leur rattachement à la CNMSS est maintenu pendant un an après la fin de leur indemnisation, au titre du maintien de droit aux prestations en espèces des assurances maladie, maternité, invalidité et décès ;

2° Les élèves des écoles de formation d'officiers ou des écoles d'enseignement technique ou préparatoires à partir de l'âge de seize ans ;

3° Les militaires titulaires d'une pension de retraite, étant précisé que les officiers généraux admis dans la 2e section leur sont assimilés ;

4° Les anciens militaires titulaires d'une pension civile d'invalidité versée par le ministère des armées ;

5° Les conjoints ou concubins ou partenaires d'un pacte civil de solidarité ainsi que les enfants majeurs jusqu'à l'âge de vingt-quatre ans, à condition qu'ils n'exercent pas d'activité professionnelle ;

6° Les conjoints survivants et les orphelins de militaires, titulaires d'une pension de réversion qui n'exercent pas une activité professionnelle ;

7° Les fonctionnaires stagiaires et titulaires en activité à la CNMSS ;

8° Les enfants mineurs des assurés militaires, en qualité d'ayant-droit.

Article 2 JORFARTI000043943648

Une carte Vitale d'assurance maladie est délivrée aux assurés.

Article 3 JORFARTI000043943649

La prise en charge des bénéficiaires par la CNMSS intervient pour les soins et prestations effectués sur le territoire national, à savoir la métropole et les départements d'outre-mer. La compétence de la CNMSS s'exerce également dans certaines collectivités d'outre-mer et à l'étranger en vertu d'accords de coordination ou de conventions conclus avec les territoires concernés.

Article 4 JORFARTI000043943650

En cas de changement de régime de sécurité sociale d'un assuré du régime des militaires :

- la CNMSS continue à prendre en charge les frais de santé de l'assurance maladie jusqu'à ce que le rattachement au nouveau régime soit effectif ; - la nouvelle caisse d'appartenance prend en charge les examens de surveillance prévus s'agissant de l'assurance maternité.

Article 5 JORFARTI000043943651

Les ressortissants de la CNMSS peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire, laquelle permet la prise en charge de la part complémentaire des frais de santé.

Elle est accordée sous conditions de résidence stable et régulière en France et de revenus. Un plafond de ressources révisé annuellement est fixé en fonction de la composition du foyer du demandeur.

Compte tenu des revenus du foyer, la complémentaire santé solidaire est accordée à titre gratuit ou en contrepartie du versement d'une cotisation variable selon l'âge du bénéficiaire.

Article 6 JORFARTI000043943696

Les personnes mentionnées à l'article 1er ont le libre choix du praticien, militaire ou civil.

Article 7 JORFARTI000043943697

Le remboursement des prestations ne peut pas excéder le montant des frais exposés. La part due par la CNMSS est versée au professionnel de santé dans le cadre du mécanisme du tiers payant ou elle est remboursée directement à l'assuré.

Article 8 JORFARTI000043943698

L'action de l'assuré pour le paiement des prestations se prescrit par deux ans :

- pour l'assurance maladie, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent ces prestations ; - pour l'assurance maternité, à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.

Article 9 JORFARTI000043943699

Les modalités de facturation sont celles établies par les conventions conclues entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

Article 10 JORFARTI000043943700

La facturation des prestations en feuille de soins électronique (FSE) par l'intermédiaire du système SESAM VITALE est une obligation conventionnelle. La facturation est possible, par FSE en mode dégradé en cas de non présentation de la carte Vitale par l'assuré ou de non utilisation de sa carte CPS par le professionnel de santé, par feuille de soins sur support papier (FSP) en dernier ressort, en cas d'échec de la réémission d'une FSE.

Article 11 JORFARTI000043943701

Certains actes, traitements ou transports, précisés et définis par le code de la sécurité sociale ou les nomenclatures, doivent faire l'objet d'un accord préalable du contrôle médical.

Article 12 JORFARTI000043943703

La décision du contrôle médical doit intervenir dans un délai de quinze jours à compter de la date de réception de la demande par la CNMSS, et pour les transports à compter de la date d'envoi de la demande par l'assuré. A défaut de décision expresse notifiée à l'assuré dans ce délai, la demande est réputée acceptée.

Article 13 JORFARTI000043943704

Le délai de quinze jours est interrompu lorsqu'il manque des pièces nécessaires à l'instruction de la demande et court à nouveau à compter de la réception des pièces requises sur demande du contrôle médical. Si la convocation de l'assuré social s'avère nécessaire, elle n'interrompt pas le délai.

Article 14 JORFARTI000043943705

Les frais de médecine, les frais de soins et de prothèses dentaires, les frais pharmaceutiques et d'appareillages et les frais d'examens de biologie médicale sont pris en charge dans les conditions et selon les spécifications définies par le code de la sécurité sociale.

Article 15 JORFARTI000043943707

Lorsqu'un acte remboursable doit être effectué au domicile du malade, des frais de déplacement du praticien, et de l'auxiliaire médical à condition que cela soit précisé sur l'ordonnance, peuvent être remboursés en sus de la valeur propre de l'acte. Ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue.

Article 16 JORFARTI000043943708

La consultation ou la visite, ainsi que les soins dentaires courants, dispensés par un praticien militaire exerçant au sein du service de santé des armées sont gratuits pour les personnels militaires en activité de service quels que soient leur position statutaire et leur lieu d'exercice.

Article 17 JORFARTI000043943709

La couverture des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales, s'effectue dans le cadre des dispositions prévues par le code de la sécurité sociale.

Article 18 JORFARTI000043943711

La couverture des frais d'hébergement et de traitement, des enfants ou adolescents en situation de handicap, intervient, après décision de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, conformément aux dispositions prévues par le code de l'action sociale et des familles.

Article 19 JORFARTI000043943713

La prise en charge d'un ressortissant du régime des militaires, hospitalisé ou traité dans un hôpital d'instruction des armées, intervient selon les dispositions du code de la sécurité sociale, sauf lorsque les frais de soins du militaire sont imputables au service de santé des armées.

Article 20 JORFARTI000043943715

La CNMSS peut, en cas de nécessité, au vu de circonstances particulières ou de particularités locales, conclure des conventions avec les établissements mentionnés au code de la santé publique.

Article 21 JORFARTI000043943717

Les frais de transport sont pris en charge selon les conditions mentionnées au code de la sécurité sociale et par les conventions passées entre l'assurance maladie et les transporteurs sanitaires ou les taxis.

Les demandes, relatives aux transports soumis à accord préalable, sont instruites selon les dispositions des articles 11 et 12.

Article 22 JORFARTI000043943719

La CNMSS prend en charge les soins dispensés dans les pays de la zone Union européenne-Espace économique européen-Suisse (UE-EEE-Suisse) selon les règlements européens en vigueur, dans les pays non membres de l'UE-EEE-Suisse selon des conventions bilatérales signées par la France et, sauf exceptions, dans les pays d'affectation des militaires en activité de service.

Article 23 JORFARTI000043943720

La CNMSS peut procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés lors d'un séjour temporaire hors d'un Etat membre de l'UE-EEE-Suisse notamment en cas de soins inopinés, de soins qui ne peuvent être dispensés qu'à l'étranger, dans le cadre d'une convention passée avec un établissement de soins ou, à titre exceptionnel, avec accord du contrôle médical, si l'assuré ne peut pas recevoir à temps les soins appropriés sur le territoire français. Le remboursement ne peut excéder le montant qui aurait été alloué si les soins avaient été dispensés en France.

Article 24 JORFARTI000043943721

Lorsque la grossesse est confirmée, le médecin ou la sage-femme la déclare à la CNMSS avant la fin du troisième mois pour permettre la prise en charge de la grossesse au titre de l'assurance maternité.

Ce droit est apprécié à la date présumée du début de grossesse, ou s'il n'a pas été ouvert à cette date, à la date du début du repos prénatal.

A réception de la déclaration de grossesse, la CNMSS adresse un guide de surveillance médicale mère/nourrisson qui indique le calendrier des examens médicaux obligatoires.

Article 25 JORFARTI000043943722

La CNMSS garantit, au titre du risque maternité, le remboursement à 100 % des examens obligatoires relatifs à la grossesse.

Du sixième mois de grossesse au douzième jour suivant l'accouchement, tous les frais médicaux, liés ou non à la grossesse, sont pris en charge à 100 %.

Article 26 JORFARTI000043943723

En cas d'accouchement à domicile, la CNMSS rembourse le forfait d'accouchement qui comprend l'accouchement et les visites de la première semaine.

Article 27 JORFARTI000043943724

Les frais d'accouchement (honoraires d'accouchement, anesthésie péridurale) et de séjour, dans la limite de 12 jours, sont pris en charge à 100 % sur la base et dans la limite des tarifs de responsabilité. Ils sont remboursés directement à l'établissement par la CNMSS.

Article 28 JORFARTI000043943663

Les ressortissants du régime des militaires bénéficient, s'il y a lieu, des dispositions prévues par le code de la sécurité sociale exonérant la participation de l'assuré concernant les affections de longue durée sur liste et hors liste.

Article 29 JORFARTI000043943665

La décision de reconnaissance de ces affections est subordonnée à la transmission d'une demande au service du contrôle médical de la CNMSS par le médecin prescripteur. Le refus peut être contesté selon les modalités prévues par le chapitre III du titre IV.

Article 30 JORFARTI000043943666

Les ressortissants du régime des militaires bénéficient de l'exonération du ticket modérateur, de la participation forfaitaire et des franchises lorsqu'ils remplissent les conditions spécifiques, liées à chacun des cas, définies par les lois et règlements en vigueur.

Les cas d'exonération du ticket modérateur sont liés à la situation du bénéficiaire ou à la nature des soins ou traitements. Certains bénéficiaires peuvent être exonérés de la participation forfaitaire.

Les bénéficiaires majeurs supportent dans tous les cas les franchises médicales sur les actes réalisés par les auxiliaires médicaux, les transports et les médicaments dans la limite d'un plafond annuel.

Article 31 JORFARTI000043943667

La CNMSS peut, à tout moment, faire contrôler par les médecins conseils les malades à qui elle sert les prestations. Ce contrôle s'effectue dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale.

Les médecins conseils doivent communiquer uniquement à la CNMSS le résultat de leurs contrôles dans le respect du secret médical.

Article 32 JORFARTI000043943669

Aucun bénéficiaire de l'assurance maladie ne peut se soustraire aux contrôles. Pour tous les actes de contrôle médical, le patient peut se faire assister du médecin de son choix. Les honoraires de celui-ci sont à la charge exclusive de l'assuré.

Article 33 JORFARTI000043943670

En cas de refus du patient de se soumettre au contrôle, les prestations en nature sont suspendues tant que le contrôle n'est pas réalisé et notification en est donnée à l'assuré.

Article 34 JORFARTI000043943671

En cas d'abus, la CNMSS limite le remboursement et poursuit le recouvrement des prestations indument versées.

Article 35 JORFARTI000043943672

Si une somme est versée alors qu'elle n'était pas due, en raison d'une erreur de celui qui paie ou de celui qui reçoit ou d'une fraude ou d'une fausse déclaration, le versement effectué à tort doit être récupéré par la CNMSS.

La récupération des indus intervient sur le fondement des dispositions du code de la sécurité sociale ou du code civil.

Article 36 JORFARTI000043943675

L'autorité habilitée à notifier les indus est le directeur de la CNMSS. La notification au débiteur précise qu'il a la possibilité de former un recours amiable, conformément à l'article 38.

Article 37 JORFARTI000043943676

La décision de refus ou de limitation de prestations, défavorable à un assuré ou à un professionnel de santé, prise par la CNMSS, doit répondre aux règles relatives au recours préalable obligatoire prévu par les articles L. 142-1 et R. 142-1-A du code la sécurité sociale et par le code des relations entre le public et l'administration et doit être motivée, circonstanciée, claire et précise. Ces règles s'appliquent également aux notifications de sommes indûment versées par la CNMSS.

Article 38 JORFARTI000043943678

L'assuré ou le professionnel de santé souhaitant contester une décision doit :

1° Former un recours amiable préalable obligatoire auprès de la commission de recours amiable de la CNMSS si la décision contestée est de nature administrative conformément à l'article L. 142-4 du code de la sécurité sociale ;

2° Former un recours médical s'il s'agit de contester une décision prise par les praticiens conseils de la CNMSS ;

3° Saisir, sous certaines conditions, le conciliateur de la CNMSS.

Article 39 JORFARTI000043943680

Pour les bénéficiaires de l'aide sociale, la CNMSS assure le service des prestations selon les dispositions fixées par le code de la sécurité sociale.

Article 40 JORFARTI000043943682

Lorsque la CNMSS et l'autorité administrative compétente en vertu de la loi n° 83-663 du 22 juillet 1983 complétant la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition de compétences entre les communes, les départements, les régions et l'Etat ont conclu une convention relative à l'aide médicale définie par le code de la sécurité sociale, les prestations correspondantes sont prises en charge selon les dispositions de cette convention.

Article 41 JORFARTI000043943686

Dans le cadre de la gestion de l'aide médicale d'Etat, la CNMSS peut conclure des accords avec les collectivités publiques d'aide sociale ou des organismes d'assurance maladie.

Article 42 JORFARTI000043943687

Les assurés, titulaires d'une pension militaire d'invalidité bénéficient de la prise en charge de leurs prestations de soins, selon qu'elles relèvent ou pas de leur pension, dans les conditions déterminées par le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre ou le code de la sécurité sociale.

Article 43 JORFARTI000043943690

La CNMSS n'accorde pas les prestations en nature de l'assurance maladie pour les soins afférents aux accidents survenus à l'occasion ou par le fait du service dans les conditions fixées par le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre ou par les dispositions statutaires.

Si l'assuré conteste la décision de refus prise par la CNMSS en application de l'alinéa précédent, il lui appartient d'apporter la preuve que l'accident est survenu en dehors du service.

Article 44 JORFARTI000043943692

En matière d'affections imputables au service, les frais qui sont à la charge de l'Etat en vertu des dispositions statutaires ne donnent pas lieu à remboursement par la CNMSS. Toutefois, en attendant la décision d'imputabilité, la CNMSS verse les prestations à titre provisionnel. Elle est subrogée au droit de l'intéressé à remboursement au titre du statut, dans la limite des avances consenties.

Article 45 JORFARTI000043943693

L'action récursoire de la CNMSS à l'encontre d'un tiers responsable intervient selon les dispositions du code de la sécurité sociale ou de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation.