Annexe JORFARTI000026170392
A N N E X E S
A N N E X E 1
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.
Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique
TYPE D'ACTE |
PÉRIODE |
NOMBRE D'ACTES |
POSITION PENDANT L'ACTE |
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Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :
Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :
II. ― Evaluations des compétences médicales
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
1. Spécialités cliniques
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A |
B |
C |
D |
|---|
Connaissances théoriques |
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Aptitudes diagnostiques |
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Aptitudes thérapeutiques |
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Aptitudes à la prise en charge des urgences |
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Maîtrise des gestes techniques de la spécialité |
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Connaissance de la réglementation sanitaire |
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Qualité de l'organisation du travail |
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Présentation orale des dossiers médicaux |
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Tenue des dossiers patients |
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2. Spécialités non cliniques
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A |
B |
C |
D |
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Connaissances théoriques |
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Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus |
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Connaissance de la réglementation sanitaire |
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Qualité de l'organisation du travail |
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Tenue des dossiers |
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Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
|
A |
B |
C |
D |
|---|
Aptitude au travail en équipe |
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Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) |
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Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins |
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Tenue et comportement |
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Assiduité et ponctualité |
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Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
|
A |
B |
C |
D |
SANS OBJET |
|---|
Avec les patients |
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Avec les familles |
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Avec les confrères |
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Avec les membres de l'équipe non médicale |
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*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) :
Date :
Qualité du signataire :
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France
ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION |
PAYS |
UNIVERSITÉ |
ANNÉE D'OBTENTION |
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2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION |
PAYS |
UNIVERSITÉ |
ANNÉE D'OBTENTION |
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3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
INTITULÉ |
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE |
ANNÉE |
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B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...
A N N E X E 2
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE
DES CHIRURGIENS-DENTISTES
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
Tableau relatif à l'activité opératoire
TYPE D'ACTE |
PÉRIODE
|
NOMBRE D'ACTES |
POSITION PENDANT L'ACTE |
|---|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) :
II. ― Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
|
A |
B |
C |
D |
|---|
Connaissances théoriques |
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|
Connaissances pratiques |
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Aptitudes diagnostiques |
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|
Aptitudes thérapeutiques |
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Maîtrise des gestes techniques de la spécialité |
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Connaissance de la réglementation sanitaire |
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Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
|
A |
B |
C |
D |
|---|
Aptitude au travail en équipe |
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|
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) |
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|
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins |
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Tenue et comportement |
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Assiduité et ponctualité |
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Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
|
A |
B |
C |
D |
SANS OBJET |
|---|
Avec les patients |
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|
|
Avec les familles |
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Avec les confrères |
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|
Avec les membres de l'équipe non médicale |
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*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation initiale en chirurgie suivie en France
ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION |
PAYS
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UNIVERSITÉ |
ANNÉE D'OBTENTION |
|---|
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2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION |
PAYS
|
UNIVERSITÉ |
ANNÉE D'OBTENTION |
|---|
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3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
INTITULÉ |
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE |
ANNÉE |
|---|
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|
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― Affiliation à une société savante...
A N N E X E 3
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE
DES PHARMACIENS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières
exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :
I. ― Description de l'activité dans la structure
Activités pharmaceutiques ou biologiques :
Gardes, astreintes :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) :
II. ― Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
1. Pharmacie polyvalente
|
A |
B |
C |
D |
|---|
Aptitudes pharmaceutiques :
― stérilisation des dispositifs mécicaux ;
― préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ;
― vente aux patients ambulatoires ;
― radiopharmacie ;
― toxicologie. |
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Connaissances théoriques |
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Connaissances de la réglementation sanitaire |
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Qualité de l'organisation du travail |
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Tenue des dossiers pharmaceutiques |
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2. Biologie médicale
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A |
B |
C |
D |
|---|
Connaissances théoriques |
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Aptitude à l'exercice de la biologie médicale :
― phase préanalytique ;
― phase analytique ;
― interprétation de résultats. |
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Connaissance de la réglementation sanitaire |
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|
Qualité de l'organisation du travail |
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|
Tenue des dossiers |
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|
Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale
de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
|
A |
B |
C |
D |
|---|
Aptitude au travail en équipe |
|
|
|
|
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) |
|
|
|
|
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins |
|
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|
|
Tenue et comportement |
|
|
|
|
Assiduité et ponctualité |
|
|
|
|
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
|
A |
B |
C |
D |
SANS OBJET |
|---|
Avec les confrères |
|
|
|
|
|
Avec les membres de l'équipe médicale et non médicale des pôles cliniques de l'établissement |
|
|
|
|
|
*
* *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation médicale initiale suivie en France
ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION |
PAYS
|
UNIVERSITÉ |
ANNÉE D'OBTENTION |
|---|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
2. Formation complémentaire en lien
avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
― internat à titre étranger ;
― DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION |
PAYS
|
UNIVERSITÉ |
ANNÉE D'OBTENTION |
|---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. ― Stages ou séminaires :
INTITULÉ |
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE |
ANNÉE |
|---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
― publications ;
― communications ;
― cours effectués (IFSI...) ;
― affiliation à une société savante...