Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne

Article 1 LEGIARTI000026173131

1. Les candidats à l'épreuve de vérification des connaissances, mentionnée à l'article 2 du décret du 4 mai 2012 susvisé, constituent un dossier relatif à leur parcours professionnel.

2. Le dossier, dont les modèles par profession figurent en annexe du présent arrêté, comporte deux parties :

3. 1° Un rapport d'évaluation décrivant l'activité pendant la dernière période d'activité, rempli et signé par le chef de pôle ou le responsable de la structure d'exercice.

4. Pour les périodes d'activité antérieure, le même rapport peut être fourni ou, à défaut, toutes les pièces permettant d'évaluer l'activité. Le candidat décrit alors son activité pour chacune des périodes d'exercice ;

5. 2° Les formations et enseignements suivis ainsi que tout autre élément particulier que le candidat souhaite porter à la connaissance du jury.

6. Les modèles de dossier par profession sont à disposition des candidats en version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.

Article 2 LEGIARTI000026173133

1. Les candidats remplissent en un seul exemplaire le dossier correspondant à leur profession mentionné à l'article 1er, dans la version téléchargeable sur le site du Centre national de gestion.

2. Ils y adjoignent un curriculum vitae ainsi que toutes les pièces justificatives nécessaires.

3. Ce dossier est établi sous leur responsabilité.

Article 3 LEGIARTI000026173134

1. Le dossier est remis par les candidats contre émargement au Centre national de gestion, le jour de l'épreuve écrite, sous enveloppe fermée.

Article 4 LEGIARTI000026173135

1. Les pièces justificatives accompagnant le dossier, mentionnées à l'article 2, sont rédigées en langue française, ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération helvétique, ou, pour les candidats résidant dans un Etat tiers, avoir fait l'objet d'une traduction certifiée par les autorités consulaires françaises.

Article 5 LEGIARTI000026173136

1. En cas d'absence de remise par le candidat d'un dossier, composé conformément aux articles 1er et 2 et aux modèles figurant en annexe, la note attribuée à l'épreuve sur dossier est égale à zéro.

Article 6 LEGIARTI000026173137

1. Le directeur général de l'offre de soins est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Article Annexe I LEGIARTI000026173130

1. PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS

2. Spécialité d'inscription :

3. Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation)

4. Document 1

5. Nom et prénom du candidat :

6. Etablissement et structure d'affectation :

7. Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

8. Statut d'exercice :

9. I. ― Description de l'activité dans la structure

10. Activités d'hospitalisation :

11. Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :

12. Gardes, astreintes :

13. Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

14. ― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;

15. ― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.

16. Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique

17. Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :

18. Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :

19. Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :

20. II. ― Evaluations des compétences médicales Evaluer de A à D :

21. A : très bon.

22. B : bon.

23. C : moyen.

24. D : insuffisant.

25. 1. Spécialités cliniques

26. 2. Spécialités non cliniques

27. Appréciation sur les compétences :

28. Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

29. III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement Evaluer de A à D :

30. A : très bon.

31. B : bon.

32. C : moyen.

33. D : insuffisant.

34. Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

35. Oui Non

36. Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

37. Oui Non

38. Sans objet

39. Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

40. Si oui, lesquels :

41. IV. ― Capacités relationnelles Evaluer de A à D :

42. A : très bon.

43. B : bon.

44. C : moyen.

45. D : insuffisant.

46. Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) : Date :

47. Qualité du signataire :

48. Signature

49. Document 2

50. Formations et enseignements suivis Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

51. 1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger Joindre les pièces justificatives..

52. 2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription Joindre les pièces justificatives.

53. Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

54. Formations obtenues en France :

55. ― internat à titre étranger ;

56. ― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

57. ― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

58. Autres formations obtenues à l'étranger :

59. 3. Formation continue Joindre les pièces justificatives.

60. A. ― Stages ou séminaires :

61. B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations Joindre les attestations correspondantes. Par exemple :

62. ― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

63. ― publications ;

64. ― communications ;

65. ― cours effectués (IFSI...) ;

66. ― affiliation à une société savante...

Article Annexe II LEGIARTI000026173153

1. PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES

2. Spécialité d'inscription :

3. Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat

4. (à remplir par période d'affectation)

5. Document 1 Nom et prénom du candidat :

6. Etablissement et structure d'affectation :

7. Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

8. Statut d'exercice :

9. I. - Description de l'activité dans la structure Activités d'hospitalisation : Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :

10. Gardes, astreintes :

11. Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

12. Tableau relatif à l'activité opératoire

13. Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) : II. - Evaluations des compétences Evaluer de A à D :

14. A : très bon.

15. B : bon.

16. C : moyen.

17. D : insuffisant.

18. Appréciation sur les compétences :

19. Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

20. III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement Evaluer de A à D :

21. A : très bon.

22. B : bon.

23. C : moyen.

24. D : insuffisant.

25. Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

26. Oui Non

27. Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

28. Oui Non

29. Sans objet

30. Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

31. Si oui, lesquels :

32. IV. - Capacités relationnelles Evaluer de A à D :

33. A : très bon.

34. B : bon.

35. C : moyen.

36. D : insuffisant.

37. Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)

38. Date :

39. Qualité du signataire :

40. Signature

41. Document 2

42. Formations et enseignements suivis Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

43. 1. . Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger Joindre les pièces justificatives.

44. 2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription Joindre les pièces justificatives.

45. Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

46. Formations obtenues en France :

47. - internat à titre étranger ;

48. - DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

49. - diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

50. Autres formations obtenues à l'étranger :

51. 3. Formation continue Joindre les pièces justificatives.

52. A. - Stages ou séminaires :

53. B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations

54. Joindre les attestations correspondantes.

55. Par exemple :

56. - mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

57. - publications ;

58. - communications ;

59. - cours effectués (IFSI...) ;

60. - Affiliation à une société savante...

Article Annexe III LEGIARTI000026173154

1. PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS Spécialité d'inscription :

2. Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat

3. (à remplir par période d'affectation)

4. Document 1 Nom et prénom du candidat :

5. Etablissement et structure d'affectation :

6. Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

7. Statut d'exercice :

8. I. - Description de l'activité dans la structure Activités pharmaceutiques ou biologiques : Gardes, astreintes :

9. Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) :

10. II. - Evaluations des compétences Evaluer de A à D :

11. A : très bon.

12. B : bon.

13. C : moyen.

14. D : insuffisant.

15. 1. Pharmacie polyvalente

16. 2. Biologie médicale

17. Appréciation sur les compétences :

18. Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

19. III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement Evaluer de A à D :

20. A : très bon.

21. B : bon.

22. C : moyen.

23. D : insuffisant.

24. Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

25. Oui Non

26. Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

27. Si oui, lesquels :

28. IV. - Capacités relationnelles Evaluer de A à D :

29. A : très bon.

30. B : bon.

31. C : moyen.

32. D : insuffisant.

33. Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)

34. Date :

35. Qualité du signataire :

36. Signature

37. Document 2 Formations et enseignements suivis Remplir dans la grille les éléments vous concernant.

38. 1. Formation médicale initiale suivie en France

39. ou à l'étranger Joindre les pièces justificatives.

40. 2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription Joindre les pièces justificatives.

41. Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

42. Formations obtenues en France :

43. - internat à titre étranger ;

44. - DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;

45. - diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

46. Autres formations obtenues à l'étranger :

47. 3. Formation continue Joindre les pièces justificatives.

48. A. - Stages ou séminaires :

49. B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations Joindre les attestations correspondantes.

50. Par exemple :

51. - mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

52. - publications ;

53. - communications ;

54. - cours effectués (IFSI...) ;

55. - affiliation à une société savante...