1. PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES
2. Spécialité d'inscription :
3. Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
4. (à remplir par période d'affectation)
5. Document 1 Nom et prénom du candidat :
6. Etablissement et structure d'affectation :
7. Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
8. Statut d'exercice :
9. I. - Description de l'activité dans la structure Activités d'hospitalisation : Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
10. Gardes, astreintes :
11. Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
12. Tableau relatif à l'activité opératoire
TYPE D'ACTE | PÉRIODE | NOMBRE D'ACTES | POSITION PENDANT L'ACTE |
13. Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) : II. - Evaluations des compétences Evaluer de A à D :
14. A : très bon.
15. B : bon.
16. C : moyen.
17. D : insuffisant.
A | B | C | D | |
Connaissances théoriques | ||||
Connaissances pratiques | ||||
Aptitudes diagnostiques | ||||
Aptitudes thérapeutiques | ||||
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité | ||||
Connaissance de la réglementation sanitaire |
18. Appréciation sur les compétences :
19. Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
20. III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement Evaluer de A à D :
21. A : très bon.
22. B : bon.
23. C : moyen.
24. D : insuffisant.
A | B | C | D | |
Aptitude au travail en équipe | ||||
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | ||||
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins | ||||
Tenue et comportement | ||||
Assiduité et ponctualité |
25. Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
26. Oui Non
27. Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
28. Oui Non
29. Sans objet
30. Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
31. Si oui, lesquels :
32. IV. - Capacités relationnelles Evaluer de A à D :
33. A : très bon.
34. B : bon.
35. C : moyen.
36. D : insuffisant.
A | B | C | D | SANS OBJET | |
Avec les patients | |||||
Avec les familles | |||||
Avec les confrères | |||||
Avec les membres de l'équipe non médicale |
37. Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
38. Date :
39. Qualité du signataire :
40. Signature
41. Document 2
42. Formations et enseignements suivis Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
43. 1. . Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
44. 2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription Joindre les pièces justificatives.
45. Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
46. Formations obtenues en France :
47. - internat à titre étranger ;
48. - DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
49. - diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
50. Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
51. 3. Formation continue Joindre les pièces justificatives.
52. A. - Stages ou séminaires :
INTITULÉ | SOCIÉTÉ ORGANISATRICE | ANNÉE |
53. B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations
54. Joindre les attestations correspondantes.
55. Par exemple :
56. - mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
57. - publications ;
58. - communications ;
59. - cours effectués (IFSI...) ;
60. - Affiliation à une société savante...