1. PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS
2. Spécialité d'inscription :
3. Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation)
4. Document 1
5. Nom et prénom du candidat :
6. Etablissement et structure d'affectation :
7. Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
8. Statut d'exercice :
9. I. ― Description de l'activité dans la structure
10. Activités d'hospitalisation :
11. Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
12. Gardes, astreintes :
13. Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
14. ― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;
15. ― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.
16. Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique
TYPE D'ACTE | PÉRIODE | NOMBRE D'ACTES | POSITION PENDANT L'ACTE |
17. Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :
18. Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :
19. Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :
20. II. ― Evaluations des compétences médicales Evaluer de A à D :
21. A : très bon.
22. B : bon.
23. C : moyen.
24. D : insuffisant.
25. 1. Spécialités cliniques
A | B | C | D | |
Connaissances théoriques | ||||
Aptitudes diagnostiques | ||||
Aptitudes thérapeutiques | ||||
Aptitudes à la prise en charge des urgences | ||||
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité | ||||
Connaissance de la réglementation sanitaire | ||||
Qualité de l'organisation du travail | ||||
Présentation orale des dossiers médicaux | ||||
Tenue des dossiers patients |
26. 2. Spécialités non cliniques
A | B | C | D | |
Connaissances théoriques | ||||
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus | ||||
Connaissance de la réglementation sanitaire | ||||
Qualité de l'organisation du travail | ||||
Tenue des dossiers |
27. Appréciation sur les compétences :
28. Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
29. III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement Evaluer de A à D :
30. A : très bon.
31. B : bon.
32. C : moyen.
33. D : insuffisant.
A | B | C | D | |
Aptitude au travail en équipe | ||||
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | ||||
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins | ||||
Tenue et comportement | ||||
Assiduité et ponctualité |
34. Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
35. Oui Non
36. Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
37. Oui Non
38. Sans objet
39. Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
40. Si oui, lesquels :
41. IV. ― Capacités relationnelles Evaluer de A à D :
42. A : très bon.
43. B : bon.
44. C : moyen.
45. D : insuffisant.
A | B | C | D | SANS OBJET | |
Avec les patients | |||||
Avec les familles | |||||
Avec les confrères | |||||
Avec les membres de l'équipe non médicale |
46. Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) : Date :
47. Qualité du signataire :
48. Signature
49. Document 2
50. Formations et enseignements suivis Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
51. 1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger Joindre les pièces justificatives..
INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
52. 2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription Joindre les pièces justificatives.
53. Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
54. Formations obtenues en France :
55. ― internat à titre étranger ;
56. ― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
57. ― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
58. Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
59. 3. Formation continue Joindre les pièces justificatives.
60. A. ― Stages ou séminaires :
INTITULÉ | SOCIÉTÉ ORGANISATRICE | ANNÉE |
61. B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations Joindre les attestations correspondantes. Par exemple :
62. ― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
63. ― publications ;
64. ― communications ;
65. ― cours effectués (IFSI...) ;
66. ― affiliation à une société savante...