1. PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS Spécialité d'inscription :
2. Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
3. (à remplir par période d'affectation)
4. Document 1 Nom et prénom du candidat :
5. Etablissement et structure d'affectation :
6. Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
7. Statut d'exercice :
8. I. - Description de l'activité dans la structure Activités pharmaceutiques ou biologiques : Gardes, astreintes :
9. Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation, thérapeutique...) :
10. II. - Evaluations des compétences Evaluer de A à D :
11. A : très bon.
12. B : bon.
13. C : moyen.
14. D : insuffisant.
15. 1. Pharmacie polyvalente
A | B | C | D | |
Aptitudes pharmaceutiques : - stérilisation des dispositifs mécicaux ; - préparations (nutrition parentérale, cytostatiques) ; - vente aux patients ambulatoires ; - radiopharmacie ; - toxicologie. | ||||
Connaissances théoriques | ||||
Connaissances de la réglementation sanitaire | ||||
Qualité de l'organisation du travail | ||||
Tenue des dossiers pharmaceutiques |
16. 2. Biologie médicale
A | B | C | D | |
Connaissances théoriques | ||||
Aptitude à l'exercice de la biologie médicale : - phase préanalytique ; - phase analytique ; - interprétation de résultats. | ||||
Connaissance de la réglementation sanitaire | ||||
Qualité de l'organisation du travail | ||||
Tenue des dossiers |
17. Appréciation sur les compétences :
18. Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
19. III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement Evaluer de A à D :
20. A : très bon.
21. B : bon.
22. C : moyen.
23. D : insuffisant.
A | B | C | D | |
Aptitude au travail en équipe | ||||
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité) | ||||
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins | ||||
Tenue et comportement | ||||
Assiduité et ponctualité |
24. Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
25. Oui Non
26. Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
27. Si oui, lesquels :
28. IV. - Capacités relationnelles Evaluer de A à D :
29. A : très bon.
30. B : bon.
31. C : moyen.
32. D : insuffisant.
A | B | C | D | SANS OBJET | |
Avec les confrères | |||||
Avec les membres de l'équipe médicale etnon médicale des pôles cliniques de l'établissement |
33. Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
34. Date :
35. Qualité du signataire :
36. Signature
37. Document 2 Formations et enseignements suivis Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
38. 1. Formation médicale initiale suivie en France
39. ou à l'étranger Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
40. 2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription Joindre les pièces justificatives.
41. Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
42. Formations obtenues en France :
43. - internat à titre étranger ;
44. - DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
45. - diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
46. Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION | PAYS | UNIVERSITÉ | ANNÉE D'OBTENTION |
47. 3. Formation continue Joindre les pièces justificatives.
48. A. - Stages ou séminaires :
INTITULÉ | SOCIÉTÉ ORGANISATRICE | ANNÉE |
49. B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital... Autres informations Joindre les attestations correspondantes.
50. Par exemple :
51. - mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;
52. - publications ;
53. - communications ;
54. - cours effectués (IFSI...) ;
55. - affiliation à une société savante...