Article 1 JORFARTI000047501526
Le chapitre 7 du titre IV du livre Ier de la partie réglementaire du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° A l'article R. 147-3 :
a) Au deuxième alinéa :
-après les mots : « des fournisseurs et autres prestataires de service, », sont insérés les mots : « des centres de santé, » ;
-après la référence à l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, est insérée une référence à l'article L. 162-32-1 du même code ;
b) Au troisième alinéa, après les mots : « des laboratoires de biologie médicale, », sont insérés les mots : « des centres de santé, » ;
c) Au huitième alinéa, après les mots : « des établissements de santé, », sont insérés les mots : « des centres de santé, » ;
d) Au treizième alinéa, après les mots : « des établissements de santé », sont insérés les mots : « ou des centres de santé » ;
2° Au cinquième alinéa de l'article R. 147-8-1 :
a) Les mots : « Une fois » sont remplacés par les mots : « Deux fois » ;
b) Après les mots : « l'article R. 147-8 », sont insérés les mots : « ou quatre fois ce même plafond si le niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou du montant de remboursement est supérieur de plus du double à la moyenne régionale et pour une activité comparable. » ;
3° Après la sous-section 5 de la section 1, il est inséré une sous-section 5 bisainsi rédigée :
« Sous-section 5 bis
« Pénalités financières prononcées à l'égard des centres de santé
« Art. R. 147-9-2.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité les centres de santé :
« 1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
« a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
« b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées aux articles L. 161-31 et L. 161-33 ;
« 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes, produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
« a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2 ;
« b) Abus constatés dans les conditions prévues à l'article L. 315-1 ;
« 3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-17. La pénalité est, le cas échéant, prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;
« 4° N'ayant pas respecté les formalités administratives de facturation, notamment les formalités prévues à la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquelles sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;
« 5° Pour les faits mentionnés à l'article R. 147-8 du fait de leurs salariés.
« Art. R. 147-9-3.-La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-9-2 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
« 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-9-2 ;
« 2° Deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-9-2. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;
« 3° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-9-2.
« Pour les faits relevant du 5° de l'article R. 147-9-2, le montant de la pénalité est calculé selon les modalités définies à l'article R. 147-8-1. » ;
4° A l'article R. 147-11 :
a) A la première phrase, les mots : « de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou » sont supprimés ;
b) Après le 1°, est inséré un 1° bis ainsi rédigé :
« 1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ; ».