1. I. ― Au recto des feuillets n os 2, 3, 4 et 5, sur la partie gauche du " B. Encaissement ”, le contrevenant et les agents verbalisateurs apposent leur signature sous la mention : " Il reconnaît avoir été informé, avant paiement, des dispositions portées au verso de ce document (notamment celles de l'article L. 223-3 du code de la route et de ce que ce paiement entraîne reconnaissance définitive de l'infraction et retrait de points) ”. Sur la partie droite du " B. Encaissement ”, l'auteur de l'infraction et les agents verbalisateurs apposent leur signature sous la mention : " Il reconnaît avoir été informé des dispositions portées au verso de ce document ”.
2. Sur la partie droite " C. Mode de règlement ” figurent les informations relatives au mode de règlement de l'amende forfaitaire ou de la consignation. La mention suivante y est apposée : " Cette contravention entraîne un retrait de points du permis de conduire ”, ainsi qu'une case " Obligation d'échange du permis de conduire ” qui doit être cochée par l'agent verbalisateur si le contrevenant ou l'auteur de l'infraction est soumis à une telle obligation.
3. II. ― Au verso du feuillet n° 2 figurent les mentions d'information relatives aux droits du contrevenant ou de l'auteur de l'infraction prévues au III de l'article A. 37-9.
4. Au verso des feuillets n os 3 et 4 figurent les mentions d'information relatives aux droits du contrevenant ou de l'auteur de l'infraction prévues au III de l'article A. 37-9 et il est indiqué que le contrevenant ou l'auteur de l'infraction en a été informé.