1. I.-Sur le verso, intitulé : " Information ", figurent, au haut du document :
2. 1° La reproduction, précédée de la mention : " Les textes ci-dessous sont des extraits, pour leur intégralité, se référer aux différents codes concernés " de l'article L. 121-2 du code de la route, des articles L. 130-4 (paragraphe 8), L. 330-2 (paragraphe 14) et L. 419-1 de ce code et des alinéas 1,3,4,5,6 et 7 de l'article 529-6 du code de procédure pénale ;
3. 2° Les mentions suivantes :
4. " Conformément aux articles L. 251-1 à L. 252-7 du code de la sécurité intérieure, [identification de l'exploitant] dispose de moyens de vidéoprotection et informatiques destinés à assurer : la gestion du péage et des abonnements sur le domaine concédé, le traitement des anomalies liées aux trajets et au matériel, et la lutte contre la fraude au péage.
5. Les informations enregistrées sont réservées à l'usage des services internes de [identification de l'exploitant].
6. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s'adressant au responsable du traitement : [nom et adresse du responsable].
7. Sur simple demande écrite, vous pouvez recevoir ces informations sur un support écrit. " ;
8. 3° L'adresse où doit être envoyé le règlement ou la protestation.
9. II.-En bas du document, à l'envers de la carte de protestation, figurent les mentions suivantes :
10. " Carte de protestation.
11. Cas 1 : prêt ou location du véhicule (joindre impérativement à ce talon le nom, le prénom, le sexe, la date de naissance, l'adresse et le numéro de permis de conduire de la personne qui conduisait ou était susceptible de conduire le véhicule, ainsi que, le cas échéant, la copie du contrat de location).
12. Cas 2 : vol, destruction, vente ou cession de véhicule, usurpation de plaque d'immatriculation (joindre impérativement à ce talon le récépissé de dépôt de plainte pour vol, la copie du récépissé de prise en charge pour destruction du véhicule ou les copies de la déclaration de cession du véhicule et de son accusé d'enregistrement dans le système d'immatriculation des véhicules).
13. Cas 3 : autre motif (joindre impérativement à ce talon votre protestation écrite accompagnée des pièces justificatives relatives par exemple au paiement du péage et à son montant). "