1. La déclaration d'intérêts des conseillers prud'hommes mentionnée à l'article L. 1421-3 comporte les éléments suivants :
2. 1° L'identification du déclarant :
3. a) Le nom, le prénom et la date de naissance du déclarant ;
4. b) L'adresse postale, l'adresse électronique et les coordonnées téléphoniques du déclarant ;
5. c) Les fonctions au titre desquelles le déclarant effectue la déclaration ainsi que la date de la prise de fonctions ;
6. 2° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la prise de fonctions et au cours des cinq dernières années précédentes :
7. a) L'identification de l'employeur ;
8. b) La description de l'activité professionnelle exercée ;
9. c) La période d'exercice de l'activité professionnelle ;
10. 3° Les activités de consultant exercées à la date de la prise de fonctions et au cours des cinq années précédentes :
11. a) L'identification de l'employeur ;
12. b) La description de l'activité professionnelle exercée ;
13. c) La période d'exercice de l'activité professionnelle ;
14. 4° La participation aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la prise de fonctions et au cours des cinq années précédentes :
15. a) La dénomination de l'organisme ou la société ;
16. b) La description de l'activité exercée au sein des organes dirigeants ;
17. c) La période pendant laquelle le déclarant a participé à des organes dirigeants ;
18. 5° La dénomination de la société dans laquelle le déclarant détient des participations financières directes dans le capital à la date de sa prise de fonctions ;
19. 6° Les activités professionnelles exercées à la date de la prise de fonctions par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
20. a) L'identification de l'employeur ;
21. b) La description de l'activité professionnelle exercée ;
22. 7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts exercées à la date de la prise de fonctions par le déclarant :
23. a) Le nom et l'objet social de la structure ou de la personne morale dans laquelle les fonctions sont exercées ;
24. b) La description des activités et des responsabilités exercées ;
25. 8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la prise de fonctions par le déclarant :
26. a) La nature des fonctions et des mandats exercés ;
27. b) La date de début et de fin de fonction ou de mandat.
28. La déclaration complémentaire prévue au sixième alinéa de l'article L. 1421-3 indique la nature et la date de l'événement ayant conduit à la modification substantielle des intérêts.