1. Préfecture de ..., services vétérinaires ..., attestation sanitaire ....
2. Pour les carcasses de volailles non éviscérées transportées à l'atelier de découpe, pourvu d'un local séparé d'éviscération.
3. I. Identification des carcasses non éviscérées.
4. Espèce animale : ....
5. Nombre de carcasses non éviscérées : ....
6. II. Provenance des carcasses non éviscérées : ....
7. Adresse de l'abattoir : ....
8. Numéro d'agrément : ....
9. III. Destination des carcasses non éviscérées.
10. Les carcasses non éviscérées seront transportées vers l'atelier de découpe suivant : ....
11. Numéro d'agrément : ....
12. IV. Attestation.
13. Le soussigné, vétérinaire inspecteur, atteste que les carcasses non éviscérées désignées ci-dessus proviennent d'animaux qui ont fait l'objet d'une inspection avant abattage à la ferme / d'une inspection ante mortem à l'abattoir (1), le, à heures, et ont été jugés sains. (Signature et cachet du vétérinaire inspecteur).
14. (1) Rayer la mention inutile.