1. 1. Expéditeur (nom et adresse complète) : ...
2. 3. Destinataire (nom et adresse complète) : ...
3. Certificat sanitaire :
4. N° : original ... (a)
5. 2. Etat membre d'origine : ...
6. 4. Autorité compétente : ...
7. 5. Adresse :
8. - de l'exploitation d'origine : ...
9. - de l'exploitation ou du commerce de destination : ...
10. 6. Lieu de chargement : ...
11. 7. Moyen de transport : ...
12. 8. Espèce : ...
13. 9. Nombre d'animaux : ...
14. 10. Identification du lot : ...
15. 11. Attestation (b) : Je soussigné ..., vétérinaire officiel, certifie que le lot indiqué ci-dessus respecte les exigences de l'article 9 de la directive 92/65 CEE et que les animaux n'ont présenté aucun signe clinique de maladie lors de l'examen.
16. Fait à ..., le ....
17. Signature : ...
18. Nom (en majuscules) : ...
19. Titre et qualification : ...
20. (a) Un certificat sera fourni pour chaque lot, l'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination final et sa durée de validité est de dix jours.
21. (b) A compléter dans les 24 heures précédant le chargement.