1. (Application de l'article 9 ou de l'annexe I de l'arrêté du 3 avril 1995 relatif à la classification des suspensions des véhicules à moteur)
2. Je soussigné
3. constructeur de véhicule complet/incomplet/complété (1) de marque
4. type version
5. numéro d'identification (VIN)
6. poids total autorisé en charge
7. poids total roulant autorisé
8. livré le (2) à (2)
9. mis pour la première fois en circulation le (3)
10. immatriculé sous le numéro : (3)
11. après avoir été complété (1)
12. au nom de :
13. Adresse :
14. atteste que la suspension de(s) essieu(x) moteur(s) de ce véhicule :
15. était, lors de sa première mise en circulation : (1)
16. était, lors de sa livraison : (1) (2)
17. était, après transformation notable ayant fait l'objet d'un avis favorable de ma part le sous réserve de réception
18. à titre isolé (1)
19. - pneumatique ou équivalente à une suspension pneumatique (1)
20. - ni pneumatique ni équivalente à une suspension pneumatique (1)
21. au sens de l'annexe III de la directive 85/3/CEE modifiée.
22. A , le
23. (Cachet et signature)
24. (1) Supprimer la mention inutile.
25. (2) Dans le cas de véhicules incomplets.
26. (3) Sans objet lorsque l'attestation est utilisée dans le cadre de la réception à titre isolé d'un véhicule neuf.