1. Pays expéditeur (2).
2. I. : Identification des viandes (espèce animale).
3. II. : Provenance des viandes.
4. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'atelier de traitement agréé.
5. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) ateliers(s) de découpe et de f(des) entrepôt(s) frigorifique(s) agréé(s) (3).
6. III. : Destination des viandes.
7. Les viandes sont expédiées de ... (lieu d'expédition) vers ... (pays et lieu de destination).
8. IV. : Attestation sanitaire et de police sanitaire.
9. Le soussigné, vétérinaire officiel, certifie :
10. 1° Que les viandes de gibier désignées ci-avant :
11. a) Ont été préparées avec des gibiers provenant de zones indemnes de maladies contagieuses de l'espèce ;
12. b) Sont salubres et ne contiennent aucun produit interdit par la législation française ;
13. c) Ont été préparées, manipulées et expédiées conformément aux dispositions de la directive 92/45/CEE.
14. 2° Que ces viandes sont reconnues propres à la consommation humaine à la suite d'une inspection vétérinaire post mortem ;
15. 3° Que ces viandes, si elles proviennent de sanglier ou d'une autre espèce sensible à la trichinose, ont été soumises à un examen de recherche de trichines conforme aux dispositions de la directive 92/45/CEE, avec résultat négatif ;
16. 4° (3) Que pour les viandes des espèces désignées ci-avant.
17. Les emballages des viandes désignées ci-avant, portent une marque identifiant le pays d'origine et une estampille de salubrité, conformément aux dispositions de la directive 92/45/CEE ;
18. Les viandes ont été traitées dans des ateliers de traitement agréés par la CEE ou par la France ;
19. Les viandes ont été découpées dans un atelier de découpage agréé (3).
20. 5° Que les véhicules ou engins de transport ainsi que les conditions de chargement de cette expédition sont conformes aux exigences de l'hygiène alimentaire.
21. Lieu, date, nom et signature du vétérinaire officiel et cachet officiel.
22. (1) Viandes fraîches de gibier sauvage (à poil ou à plume) n'ayant subi aucun traitement de nature à assurer leur conservation ; toutefois, les viandes traitées par le froid sont à considérer comme fraîches.
23. (2) Facultatif.
24. (3) Biffer la mention inutile.
25. (4) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation ; pour les avions, le numéro du vol ; et, pour les bateaux, le nom.
26. (5) Pour les viandes congelées.