1. 1. Expéditeur (nom et adresse complète) :
2. 2. Etat membre de collecte :
3. 3. Destinataire (nom et adresse complète) :
4. 4. Autorité compétente :
5. Notes :
6. a) Un certificat séparé doit être délivré pour chaque lot d'ovules/embryons.
7. b) L'original du présent certificat doit accompagner le lot au lieu de destination.
8. 5. Autorité locale compétente :
9. 6. Lieu de chargement :
10. 8. Moyens de transport :
11. 7. Nom et adresse de l'équipe de collecte :
12. 9. Lieu et Etat membre de destination :
13. 10. Nombre et marque-code des conditionnements :
14. 11. Numéro d'enregistrement de l'équipe de collecte :
15. 12. Identification du lot (ovules/embryons) (1) :
16. 12.1. Nombre de conteneurs :
17. 12.3. Espèce :
18. 12.5. Identité des donneurs :
19. 12.2. Date(s) de collecte :
20. 12.4. Race :
21. (1) Rayer la mention inutile.
22. 13, Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie :
23. 13.1, Que les ovules/embryons (1) décrits ci-dessus ont été collectés par une équipe de collecte agréée par l'autorité compétente et traités dans un laboratoire approprié ;
24. 13.2, Que les ovules/embryons (1) ont été collectés sur des femelles donneuses qui :
25. 13.2.1, Le jour de la collecte, séjournaient dans des locaux situés sur le territoire ou, en cas de régionalisation, sur une partie du territoire d'un Etat membre considéré comme indemne de peste équine, conformément à la législation communautaire ;
26. 13.2.2, Ont séjourné dans des exploitations sous surveillance vétérinaire qui, le jour de la collecte, remplissaient les conditions de l'article 4 de la directive 90/426/CEE du Conseil (2) ;
27. 13.2.3, Pendant soixante jours au moins avant la collecte, ont été détenues dans des exploitations où aucun équidé ne présentait de signes cliniques de métrite contagieuse équine ;
28. 13.2.4, N'ont pas été utilisées à des fins de monte naturelle au cours des trente jours précédant la collecte d'ovules/embryons (1) ;
29. 13.2.5, A ma connaissance et pour autant que j'ai pu le vérifier, n'ont pas été en contact avec des équidés atteints par une maladie infectieuse ou contagieuse au cours des quinze jours précédant immédiatement la collecte d'ovules/embryons (1) ;
30. 13.2.6, Ne présentaient aucun signe clinique de maladie infectieuse ou contagieuse le jour de la collecte ;
31. 13.3, Le sperme utilisé pour l'insémination artificielle des femelles donneuses satisfait aux exigences de la directive 92/65/CEE (3) ;
32. 13.4, Les ovules utilisés pour la production in vivo d'embryons satisfont aux exigences de la directive 92/65/CEE (1) ;
33. 13.5, Les ovules/embryons (1) ont été collectés, traités, stockés et transportés dans des conditions conformes aux exigences de l'annexe D de la directive 92/65/CEE.
34. Fait à ..., le ....
35. Cachet (4)
36. Signature du vétérinaire officiel (4).
37. Nom et qualité (en majuscules).
38. (1) Rayer la mention inutile.
39. (2) J.O. n° L 224 du 18 août 1990, page 42.
40. (3) Cette disposition n'est pas applicable aux ovules.
41. (4) La signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé.