1. A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires
2. Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) :
3. 1° Activité de prélèvement d'organes sur une personne vivante majeure :
4. oui non
5. 2° Activité de prélèvement sur une personne vivante majeure ou mineure :
6. oui non
7. I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur
8. Nom : ...
9. Adresse : ...
10. N° FINESS : ...
11. Téléphone : ...
12. Télécopie : ...
13. Directeur de l'établissement :
14. Nom : ...
15. Prénom : ...
16. Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :
17. 1° Etablissement public de santé :
18. - centre hospitalier et universitaire : oui non
19. - centre hospitalier régional : oui non
20. - centre hospitalier : oui non
21. 2° Etablissement de santé privé :
22. - à but non lucratif, PSPH : oui non
23. - à but non lucratif, non PSPH : oui non
24. - à but lucratif : oui non
25. 3° Centre de lutte contre le cancer : oui non
26. Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :
27. 1° Nombre total de lits dans l'établissement :
28. - nombre de lits de médecine :
29. - nombre de lits de chirurgie :
30. Préciser par spécialité :
31. - nombre de lits d'obstétrique :
32. 2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement :
33. Site hospitalier concerné par la demande d'autorisation (le cas échéant) :
34. Type d'organes pour lesquels l'autorisation de prélèvement est demandée :
35. - rein : oui non
36. - foie : oui non
37. - poumon : oui non
38. - autres (préciser) : oui non
39. Activité de transplantation d'organes sur le même site que celui envisagé pour le prélèvement (joindre copie de l'arrêté d'autorisation de transplantation) :
40. - reins : oui non
41. - foie : oui non
42. - poumons : oui non
43. - autres (préciser) : oui non
44. II. - Renseignements relatifs aux prélèvements d'organes
45. Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :
46. 1° Personnel de l'établissement de santé :
47. oui non
48. - s'agit-il de l'équipe titulaire de l'autorisation de transplanter :
49. oui non
50. 2° Personnel d'un autre établissement ou organisme :
51. oui non
52. Locaux :
53. 1° Existe-t-il sur le site un service de réanimation :
54. oui non
55. Nom du responsable du service :
56. 2° Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les prélèvements :
57. oui non