1. Le fabricant, l'importateur ou le responsable de la mise sur le marché ... (1) soussigné ... (2) atteste que le composant destiné à être incorporé dans un appareil ou un système de protection utilisable en atmosphères explosibles, désigné ci-après ... (3) dont les conditions d'incorporation à respecter sont les suivantes ... est conforme (1) :
2. - au décret n° 96-1010 du 19 novembre 1996 portant transposition de la directive (CE) 94/9 du 23 mars 1994 en ce qui concerne les exigences essentielles et les procédures d'évaluation de la conformité qui lui sont applicables ;
3. - aux directives suivantes (4) : ...
4. - aux normes harmonisées (5) : ...
5. - aux normes nationales (5) : ...
6. - aux spécifications techniques nationales (5) : ...
7. - autres : ...
8. - au type ayant fait l'objet de l'attestation d'examen CE de type n° ... délivrée par (7) : ...
9. Fait à ..., le ...
10. Nom et fonction du signataire (6) : ...
11. Signature : ...
12. L'organisme notifié intervenant dans la phase de contrôle de la production ou du produit est (7) : ....
13. (1) Rayer la ou les mention(s) inutile(s).
14. (2) Nom ou raison sociale, adresse complète.
15. (3) Identification précise du matériel en cause (telle que marque, type, numéro de série,...)
16. (4) Directives 87/404 (récipients à pression simples), 89/336 (compatibilité électromagnétique), 90/396 (appareils à gaz),...
17. (5) Préciser les références des textes en cause.
18. (6) Le signataire doit avoir reçu pouvoir pour engager le fabricant ou son mandataire établi dans l'Union européenne ou dans un autre Etat partie à l'accord instituant l'Espace économique européen.
19. (7) Nom, numéro d'identification et adresse de l'organisme notifié.