1. 1. Nom, adresse de l'expéditeur/l'organisation de protection des végétaux du pays d'origine :
2. 2. Nom et adresse de la personne responsable des activités autorisées :
3. Lettre officielle d'autorisation pour l'introduction et/ou la circulation des organismes nuisibles, des végétaux, des produits végétaux et autres objets pour des travaux à des fins d'essais ou à des fins scientifiques et pour des travaux sur les sélections variétales (délivrée conformément à la directive 95/44/CE)
4. 3. Nom de l'organisme officiel responsable de l'Etat membre de délivrance :
5. 4. Adresse et description du ou des sites spécifiques de maintien en quarantaine :
6. 7. Point d'entrée déclaré pour le matériel introduit d'un pays tiers :
7. 5. Lieu d'origine (avec, jointe, la preuve documentaire pour le matériel introduit d'un pays tiers) :
8. 6. Numéro du passeport phytosanitaire ou numéro de certificat phytosanitaire :
9. 8. Nom(s) scientifique(s) du matériel, y compris les organismes nuisibles concernés :
10. 9. Quantité de matériel :
11. 10. Type de matériel :
12. 11. Déclaration supplémentaire :
13. Ce matériel est importé/en circulation (1) dans la Communauté, conformément à la directive 95/44/CE
14. (1) Biffer la mention inutile.
15. 12. Information supplémentaire :
16. 13. Endossement par l'organisme officiel responsable de l'Etat membre d'origine du matériel :
17. Lieu d'endossement :
18. Date :
19. Nom et signature du fonctionnaire autorisé :
20. 14. Cachet de l'organisme officiel responsable de délivrance :
21. Lieu de délivrance :
22. Date :
23. Nom et signature du fonctionnaire autorisé :