1. INFORMATIONS DEVANT OBLIGATOIREMENT FIGURER
2. SUR LE BON DE PRISE EN CHARGE VISE A L'ARTICLE 5
3. Dénomination du producteur ou de la personne responsable de l'élimination des déchets.
4. Ses coordonnées.
5. Code professionnel.
6. Date de l'enlèvement (ou du dépôt) des déchets.
7. Dénomination du collecteur.
8. Ses coordonnées.
9. Code professionnel.
10. Dénomination du prestataire assurant le regroupement.
11. Ses coordonnées.
12. Code professionnel.
13. Dénomination de l'installation d'incinération ou de prétraitement par désinfection.
14. Ses coordonnées.
15. Code professionnel.
16. Signatures du producteur ou de la personne responsable de l'élimination des déchets et du prestataire ayant pris les déchets en charge (sauf dans le cas d'un apport sur une installation de regroupement automatique avec émission automatique du bon).
17. Nota. - Les informations figurant dans le présent bon de prise en charge n'exonèrent pas l'expéditeur de s'assurer que les prescriptions relatives à l'éventuelle présence d'un document de transport au titre de l'accord européen relatif au transport international des marchandises dangereuses par route (dit "ADR") sont respectées.