1. Informations générales.
2. Coordonnées du demandeur :
3. - pour les personnes physiques : identité, adresse, téléphone/télécopie ;
4. - pour les personnes morales : raison sociale, adresse du siège social, téléphone/télécopie, qualité du signataire, identité du responsable de la société ou du groupement.
5. Coordonnées de l'établissement ou intermédiaire :
6. - responsable de l'établissement ou intermédiaire ;
7. - adresse, téléphone/télécopie ;
8. - le cas échéant, numéro d'identification antérieur au titre du décret n° 73-1101 du 28 novembre 1973 ou n° 86-1037 du 15 septembre 1986.
9. Activité :
10. - fabrication en vue de la commercialisation ou distribution ;
11. - commercialisation ou distribution sans fabrication, stockage, (re)conditionnement ;
12. - fabrication pour les besoins exclusifs de l'élevage.
13. Indications sur les produits fabriqués, commercialisés ou distribués (selon le cas, situation existante ou prévisionnelle) :
14. Nature, quantité indicative de produits fabriqués, commercialisés ou distribués par an :
15. Additifs (en kilogrammes), pré-mélanges, aliments composés dont aliments complets ou aliments complémentaires, produits azotés, suppléments nutritionnels (en tonnes).
16. Espèces animales destinataires : bovins, petits ruminants, porcins, volailles, lapins, équins, gibier (à plumes, à poil), autres animaux de rente, chiens, chats, autres animaux familiers.
17. Précisions à fournir selon l'activité.
18. Pour la fabrication et/ou la commercialisation ou distribution d'aliments composés :
19. - des produits protéiques d'origine animale interdits dans l'alimentation des ruminants par l'arrêté du 18 juillet 2006 sont-ils utilisés pour la fabrication d'aliments composés destinés à d'autres animaux ?
20. - indiquer les catégories (1) auxquelles appartiennent les additifs incorporés dans les aliments.
21. Pour la fabrication et la commercialisation ou distribution de matières premières spécifiques : préciser le nom de la (ou des) matière(s) première(s) spécifique(s) en question si elles appartiennent aux groupes suivants :
22. - produits protéiques obtenus à partir des micro-organismes appartenant au groupe des bactéries, levures à l'exclusion des levures cultivées sur substances d'origine animale ou végétale, algues et champignons inférieurs ;
23. - coproduits de la fabrication d'acides aminés par fermentation ;
24. Pour la fabrication et/ou la commercialisation ou distribution d'additifs : indiquer le nom spécifique de chaque additif, son numéro CE, et la catégorie (1) auquel il appartient.
25. Pour la fabrication et/ou la commercialisation ou distribution de pré-mélanges comportant des additifs : indiquer les catégories (1) auxquelles appartiennent les additifs incorporés dans les pré-mélanges.
26. (1) Substances ayant des effets antioxygènes (en précisant si une teneur maximale dans l'aliment complet est fixée), substances aromatiques et apéritives, coccidiostatiques et histomonostatiques, agents émulsifiants, stabilisants, épaississants et gélifiants, matières colorantes y compris les pigments (en précisant s'il s'agit de caroténoïdes et xanthophylles), agents conservateurs, vitamines, provitamines et substances à effet analogue chimiquement bien définies, vitamines (en précisant s'il s'agit de vitamines A et D), oligo-éléments (en précisant s'il s'agit de cuivre ou sélénium), Diformiate de potassium, agents liants, antimottants et coagulants, régulateurs d'acidité, enzymes, microorganismes, liants de radionucléides, acides aminés, leurs sels et produits analogues, urée et ses dérivés.