1. Informations générales.
2. Coordonnées du demandeur (représentant dans la Communauté établi en France) :
3. - pour les personnes physiques : identité, adresse, téléphone/télécopie ;
4. - pour les personnes morales : raison sociale, adresse du siège social, téléphone/télécopie, qualité du signataire, identité du responsable de la société.
5. Coordonnées de l'établissement représenté situé dans un pays tiers :
6. Pays tiers, nom ou raison sociale, adresse de l'établissement/intermédiaire, adresse du siège social si elle est différente de l'adresse de l'établissement/intermédiaire.
7. Indications sur les produits fabriqués par l'établissement situé dans un pays tiers et commercialisés ou distribués dans la Communauté (selon le cas, situation existante ou prévisionnelle) :
8. Nature des produits fabriqués par l'établissement, quantité indicative de produits commercialisés ou distribués par an dans la Communauté en provenance de l'établissement :
9. Additifs (en kilogrammes), pré-mélanges, aliments composés dont aliments complets ou aliments complémentaires, produits azotés, suppléments nutritionnels (en tonnes).
10. Espèces animales auxquelles sont destinés les produits fabriqués par l'établissement : bovins, petits ruminants, porcins, volailles, lapins, équins, gibier, autres animaux de rente, chiens, chats, autres animaux familiers.
11. Précisions à fournir selon l'activité.
12. Pour la fabrication et la commercialisation ou distribution dans la Communauté, d'aliments composés :
13. - les matières premières utilisées présentent-elles toujours des teneurs en substances et produits indésirables inférieures à celles fixées à l'annexe I de l'arrêté du 16 mars 1989 modifié fixant les teneurs maximales pour les substances et produits indésirables dans l'alimentation animale ?
14. - des produits protéiques d'origine animale interdits dans l'alimentation des ruminants par l'arrêté du 8 juillet 1996 sont-ils utilisés pour la fabrication d'aliments composés destinés à d'autres animaux ?
15. - indiquer les noms spécifiques des additifs incorporés dans les aliments directement ou sous forme de pré-mélanges, en précisant ceux qui sont destinés à être exportés vers la CE, avec leur numéro CE et la catégorie (1) à laquelle ils appartiennent ;
16. Pour la fabrication et la commercialisation ou distribution dans la CE, de matières premières spécifiques : préciser le nom de la (ou des) matière(s) première(s) spécifique(s) en question si elles appartiennent aux groupes suivants :
17. - produits protéiques obtenus à partir des micro-organismes appartenant au groupe des bactéries, levures à l'exclusion des levures cultivées sur substances d'origine animale ou végétale, algues et champignons inférieurs ;
18. - coproduits de la fabrication d'acides aminés par fermentation ;
19. - acides aminés et leurs sels ;
20. - analogues hydroxylés des acides aminés ;
21. Pour la fabrication et/ou la commercialisation ou distribution d'additifs : indiquer le nom spécifique de chaque additif, en précisant ceux qui sont destinés à être exportés vers la CE, avec leur numéro CE et la catégorie (1) à laquelle ils appartiennent ;
22. Pour la fabrication et/ou la commercialisation ou distribution de pré-mélanges comportant des additifs : indiquer le noms spécifiques des additifs incorporés dans les pré-mélanges, en précisant ceux qui sont destinés à être exportés vers la CE, avec leur numéro CE et la catégorie (1) à laquelle ils appartiennent.
23. (1) Antibiotiques, substances ayant des effets antioxygènes (en précisant si une teneur maximale dans l'aliment complet est fixée), substances aromatiques et apéritives, coccidiostatistiques et autres substances médicamenteuses, agents émulsifiants, stabilisants, épaississants et gélifiants, matières colorantes y compris les pigments (en précisant s'il s'agit de caroténoïdes et xanthophylles), agents conservateurs, vitamines, provitamines et substances à effet analogue chimiquement bien définies, vitamines (en précisant s'il s'agit de vitamines A et D), oligo-éléments (en précisant s'il s'agit de cuivre ou de sélénium), facteurs de croissance, agents liants, antimottants et coagulants, régulateurs d'acidité, enzymes, micro-organismes, liants de radionucléides.