1. (Document à conserver et à présenter
2. lors du contrôle technique périodique)
3. Je soussigné (e) (1) :
4. Constructeur du véhicule (dénomination sociale) :
5. Entreprise agréée conformément aux dispositions de l'article 8 de l'arrêté du 15 janvier 1985 modifié relatif à l'équipement des véhicules automobiles utilisant comme source d'énergie les gaz de pétrole liquéfiés (dénomination sociale et numéro d'agrément) :
6. certifie que :
7. -le véhicule de marque :
8. -n° de série :
9. -type :
10. -mis pour la première fois en circulation le :
11. immatriculé en France et comportant au 1er janvier 2000 la mention " EG " ou " GP " à la rubrique " énergie " du certificat d'immatriculation, a été équipé, avant cette date, d'une soupape de sûreté homologuée et installée conformément au règlement n° 67 dans sa version initiale, sur un réservoir protégé du rayonnement solaire direct, dont le débit est au moins égal à celui prescrit par la série 01 d'amendements de ce règlement pour le dispositif limiteur de surpression, et dont la compatibilité avec le réservoir a été validée au regard du comportement au feu, le rendant ainsi conforme aux dispositions de l'arrêté du 31 octobre 2000 relatif à la mise en sécurité de certains véhicules fonctionnant aux gaz de pétrole liquéfiés.
12. Fait à, le
13. Signature (1) Rayer la mention inutile.