1. DÉCLARATION UE DE CONFORMITÉ (n° XXXX) (1)
2. 1° Modèle d'instrument/Instrument (numéro de produit, de type, de lot ou de série) :
3. 2° Nom et adresse du fabricant et, le cas échéant, de son mandataire :
4. 3° La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant.
5. 4° Objet de la déclaration (identification de l'instrument permettant sa traçabilité ; peut inclure une image, si nécessaire, pour l'identification de l'instrument) :
6. 5° L'objet de la déclaration décrit ci-dessus est conforme à la législation d'harmonisation de l'Union européenne applicable :
7. 6° Références des normes harmonisées ou des documents normatifs pertinents appliqués ou références aux autres spécifications techniques par rapport auxquels la conformité est déclarée :
8. 7° Le cas échéant, l'organisme notifié ... (nom, numéro) a effectué ... (description de l'intervention) et a établi l'attestation :
9. 8° Informations complémentaires :
10. Signé par et au nom de :
11. (date et lieu d'établissement) :
12. (nom, fonction) (signature) :
13. (1) L'attribution d'un numéro à la déclaration de conformité est facultative pour le fabricant.