1. Nom ou raison sociale du demandeur : ...
2. Nom et numéro de téléphone du correspondant désigné par l'exportateur en vue de répondre aux demandes de renseignements complémentaires : ...
3. Nom ou raison sociale du destinataire : ...
4. Activités principales du destinataire : ...
5. Activités du destinataire en rapport avec la demande d'exportation : ...
6. Pays de destination : ...
7. Désignation de la marchandise : ...
8. Poids net des matières sensibles ou activité en curie : ...
9. Pays d'où est extraite ou produite la matière : ...
10. Pays de provenance : ...
11. Nature de l'ouvraison en France, le cas échéant : ...
12. Propriétaire actuel de la matière : ...
13. Propriétaire de la matière après exportation : ...
14. Pour les exportations temporaires :
15. - caractéristiques de l'ouvraison qui doit être réalisée à l'étranger ;
16. - durée de cette ouvraison.
17. Pour les exportations définitives :
18. - utilisation prévue par le destinataire ;
19. - nom du destinataire final, lieu de destination finale (centrale de recherche, etc.).
20. Une notification au titre de l'article 75 du traité EURATOM a-t-elle été effectuée ?
21. Si oui, préciser les références de la correspondance au CTI y afférente :
22. Engagement de contrôle auquel est soumise la matière (accord international applicable) : ...
23. Références, le cas échéant, du contrat au titre duquel sera effectuée l'exportation (nom des parties, date de signature) :
24. ...
25. S'agit-il d'un contrat de droit public ou de droit privé ?
26. Des contrôles s'exercent-ils sur l'exportation (contrôles EURATOM/contrôles AIEA) ?
27. Date et signature de l'exportateur, cachet de l'exportateur.
28. (1) Matières nucléaires concernées par la présente fiche :
29. rubriques 0C001, 0C002, 0C003, 1C012, 1C233, 1C235, 1C236 et 1C237 de l'annexe I du règlement (CE) n° 428/2009 du Conseil du 5 mai 2009.