1. Bon d'enlèvement d'une voiture particulière ou d'une camionnette immatriculée avant le 1er janvier 1993 remise pour destruction dans le cadre de l'aide à l'acquisition d'un véhicule électrique instituée par le décret n° 2002-75 du 17 janvier 2002 modifiant le décret n° 95-697 du 9 mai 1995
2. Je certifie par la présente avoir procédé à l'enlèvement auprès de (nom, prénom et adresse du bénéficiaire de l'aide) :
3. - de la voiture particulière :
4. - de la camionnette :
5. (rayer la mention inutile)
6. dont :
7. - le numéro de série est :
8. - la date de première immatriculation est :
9. Je certifie en particulier avoir procédé à la vérification sur le véhicule lui-même de son numéro de série.
10. Je m'engage à procéder à la destruction complète de ce véhicule en respectant les principes définis par l'accord-cadre signé en 1993 entre les pouvoirs publics et les professionnels concernés sur le retraitement des véhicules hors d'usage (2).
11. Date : Signature : (1)
12. (1) Signature, nom et prénom du responsable de l'organisme et cachet de cet organisme.
13. (2) A compter de la parution au Journal officiel de la République française du décret de transposition de la directive 2000/53/CE du Parlement européen et du Conseil du 18 septembre 2000 relative aux véhicules hors d'usage, ce paragraphe sera remplacé par :
14. Je m'engage à procéder à la destruction complète de ce véhicule en respectant les dispositions du décret n° .......... du .......... relatif à la mise sur le marché des véhicules ainsi qu'à la reprise, la valorisation et l'élimination des véhicules hors d'usage.