1. Déclaration de l'importateur :
2. Je soussigné (nom, prénom, fonction),,
3. certifie que les biens décrits ci-dessus sont destinés à être utilisés en (indiquer le pays d'utilisation)
4. et à ne pas être réexportés vers un pays tiers.
5. Date, signature et cachet de l'importateur : Certificat du gouvernement du pays de destination finale.
6. Nous certifions que les marchandises indiquées ci-dessus seront utilisées exclusivement à des fins non interdites par la Convention sur l'interdiction de la mise au point, de la fabrication, du stockage et de l'emploi des armes chimiques et sur leur destruction, à savoir :
7. - à des fins industrielles, agricoles, de recherche, des fins médicales, pharmaceutiques ou d'autres fins pacifiques ;
8. - à des fins de protection, à savoir les fins ayant un rapport direct avec la protection contre les produits chimiques toxiques et la protection contre les armes chimiques ;
9. - à des fins militaires sans rapport avec l'emploi d'armes chimiques et qui ne sont pas tributaires de l'emploi, en tant que moyen de guerre, des propriétés toxiques de produits chimiques ;
10. - à des fins de maintien de l'ordre public, y compris de lutte anti-émeute sur le plan intérieur.
11. L'usage réel et la destination finale des marchandises sont certifiés par (nom et fonction du signataire)
12. Date, signature et cachet du signataire