1. Numéro de référence du présent certificat sanitaire : ...
2. Etat membre de destination : ...
3. Etat membre d'origine : ...
4. Ministère responsable : ...
5. Service certificateur : ...
6. I. - Identification de l'envoi.
7. Protéines hydrolysées dérivées de cuirs et de peaux (espèce) :
8. ...
9. Nature de l'emballage : ...
10. Nombre d'unités d'emballage : ...
11. Poids net : ...
12. Numéro de référence du lot à la production : ...
13. II. - Origine de l'envoi.
14. Adresse et numéro d'agrément de l'usine de transformation :
15. ...
16. III. - Destination de l'envoi.
17. Protéines hydrolysées sont expédiées de ... (lieu de chargement) à ... (pays et lieu de destination), par le moyen de transport suivant : ...
18. - type : ...
19. - numéro d'immatriculation ou nom du bateau : ...
20. Numéro du scellé : ...
21. Nom et adresse de l'expéditeur : ...
22. Nom et adresse du destinataire : ...
23. IV. - Attestation sanitaire.
24. Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que le produit décrit ci-dessus : ...
25. - a été produit dans une usine agréée conformément à la directive 90/667/CEE ;
26. - a été produit conformément aux conditions fixées à l'annexe II / l'annexe III (1) de la décision 2001/9/CE et ne peut pas être utilisé dans l'alimentation des ruminants ;
27. - a fait l'objet pour chaque lot d'échantillonnage indiquant un poids moléculaire inférieur à 10000 daltons (1).
28. Fait à ..., le ... (lieu), ... (date).
29. Cachet (2) ... (signature du vétérinaire officiel).
30. ... (nom, qualification et titre, en lettres capitales).
31. (1) Biffer la mention inutile.
32. (2) La signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle des caractères d'imprimerie.