1. Numéro du certificat : ...
2. Autorité d'émission compétente : ...
3. Numéro de permis CITES Export (si nécessaire).
4. 1. Identification des animaux.
5. Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance.
6. 2. Origine et destination.
7. Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant (nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom selon le cas), nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.
8. 3. Attestation sanitaire.
9. Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que :
10. Les animaux décrits ci-dessus :
11. a) Ont été examinés le ... et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie infectieuse ou contagieuse à l'homme ou à l'animal et ont été jugés aptes au transport ;
12. b) N'ont pas été en contact depuis 30 jours avec des oiseaux présentant des signes cliniques de maladie de suspicion de maladie infectieuse ou contagieuse à l'homme ;
13. c) Ont été soumis, entre sept et quatorze jours avant importation, à des tests de détection de tous les virus de l'influenza aviaire et de la maladie de Newcastle qui se sont révélés négatifs. Ces tests ont été pratiqués dans un laboratoire officiel désigné par l'autorité compétente suivant les procédures conformes au manuel des tests de diagnostic pour les animaux terrestres de l'Organisation mondiale de la santé animale (OIE) ;
14. d) Proviennent d'un établissement dans lequel la psittacose et l'ornithose n'ont pas été constatées dans les 60 jours précédents l'expédition ;
15. e) Que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant que jusqu'à leur expédition sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent.
16. Ce certificat est valable 10 jours à compter de sa date de signature.
17. Fait à ..., le ...
18. Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).
19. Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire.