1. DEMANDE D'HABILITATION EN TANT QU'INTERVENANT
2. EN PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
3. Décret n° 2003-546 du 24 juin 2003
4. (Articles R. 241-1-1 et suivants du code du travail)
5. Nom, prénom (personne physique) :
6. Raison sociale (personne morale) :
7. Nature juridique ou statut de la personne morale :
8. Nom du responsable de la personne morale :
9. Adresse :
10. Téléphone :
11. Fax :
12. Mél :
13. - Première demande.
14. - Demande de renouvellement (ne concerne que les personnes morales).
15. Domaine(s) de compétence :
16. - Médical.
17. - Technique.
18. - Organisationnel.
19. Pièces à joindre :
20. - pour les personnes physiques : photocopie des titres et diplômes ou documents témoignant d'une expérience professionnelle ;
21. - pour les personnes morales : fiche descriptive des ressources humaines et techniques consacrées à la santé et à la sécurité au travail et bilan d'activité en cas de demande de renouvellement ;
22. - pour tous les demandeurs : déclaration d'intérêt, lettre de motivation et 4 enveloppes timbrées (format 21 x 29,7 cm).