Référencearticle ANNEXE II de l'arrêté du 9 janvier 2004 (version du 8 février 2004)Légifrance →
1. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE
2. Numéro d'identité bancaire du trésorier principal du CHU
Renseignements internes
Décompte des sommes perçues pendant le semestre
Charges diverses
Nom et prénom.
Emoluments forfaitaires mensuels.
Pour mémoire : total des sommes perçues x 2 = plafond SS annuel
Nature du stage extra- hospitalier (préciser : santé publique, année-recherche...).
Indemnités de sujétions particulières.
Maladie.
Situation de l'interne pendant ce stage extrahospitalier (indiquer 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 7e ou 8e semestre).
Supplément familial de traitement.
Vieillesse.
Indemnités compensatrices d'avantages en nature.
IRCANTEC.
Total :
Allocations familiales.
FNAL.
Accident du travail.
Taxe sur transport.
Versement forfaitaire de l'impôt.
Taxe: 1° Surtaxe = 2° Surtaxe =
Total des charges :
Total général :
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