1. ATTESTATION DE VÉRIFICATION DU SYSTÈME DE LIMITATION DE VITESSE D'UN VÉHICULE
2. Echéance de validité de la présente attestation (1) : .............
3. Je soussigné : .................
4. - station agréée par le constructeur / station agréée chronotachygraphe (2) : .........
5. - vérificateur : .....................
6. - adresse : ........................
7. atteste que le système de limitation ou le limiteur de vitesse du véhicule ci-dessous a fait l'objet d'une vérification et que son fonctionnement est conforme aux exigences réglementaires en vigueur.
8. Vitesse de réglage du système de limitation ou du limiteur : ................ km/h.
9. Véhicule : ........................
10. Marque : .........................
11. Type : .............................
12. N° de série : ................................
13. Fait le : .....................................
14. Lieu : .......................................
15. Signature : ..............................
16. (1) Date attestation + 1 an -1 jour.
17. (2) Rayer la mention inutile.