1. République Française
2. Ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche
3. Attestation de validation du stage professionnel permettant de faire usage professionnel du titre de psychologue
4. Master mention psychologie, spécialité ou parcours :
5. Lieu de stage :
6. Le stage accompli par M. est validé par les responsables du stage :
7. Le psychologue praticien référent habilité :
8. M.
9. Le maître de stage enseignant-chercheur :
10. M.
11. L'enseignant-chercheur en psychologie (art. 3, arrêté du 19 mai 2006) :
12. M.
13. Le professionnel auprès duquel le stage a été accompli :
14. M.
15. Fait à, le
16. Le psychologue praticien référent.
17. Le maître de stage enseignant-chercheur.
18. L'enseignant-chercheur en psychologie (art. 3).
19. Le professionnel auprès duquel le stage a été accompli.