1. L'accompagnateur doit être titulaire depuis au moins trois années à la date de la présente déclaration d'un permis de conduire les bateaux de plaisance à moteur pour la navigation pratiquée.
2. Je soussigné(e) déclare être l'accompagnateur(trice) de la personne désignée ci-dessous comme " bénéficiaire " quand, en application des dispositions de l'article 9 du décret n° 2007-1167 du 2 août 2007, elle conduira sans titre un bateau de plaisance à moteur.
3. Je déclare en outre que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts et que le bénéficiaire et moi-même ne faisons pas l'objet d'une décision de retrait du permis de conduire des bateaux de plaisance à moteur.
4. Bénéficiaire
5. Nom : M., Mme :
6. Nom d'usage :
7. Prénom :
8. Né(e) le :
9. Accompagnateur(trice)
10. Nom : M., Mme :
11. Nom d'usage :
12. Prénom :
13. Adresse : n° , rue :
14. Code postal commune :
15. Titulaire de (intitulé du permis) : N° :
16. délivré le : par :
17. Déclaration valable un an, non renouvelable, à compter du :
18. A , le
19. Signature de l'accompagnateur(trice) (Réservé à l'administration)
20. Reçu à , le
21. Visa et cachet du service