1. Elections au Conseil national des universités
2. Demande d'inscription sur les listes électorales
3. Je soussigné :
4. (nom) (prénom) (nom marital) Laboratoire :
5. Adresse professionnelle :
6. Directeur de recherches titulaire (*),
7. Chargé de recherches titulaire
8. - du C.N.R.S. ;
9. - de l'I.N.R.A. ;
10. - de l'I.N.S.E.R.M. ;
11. - ou de l'O.R.S.T.O.M.,
12. souhaite être inscrit sur les listes électorales du Conseil national des universités, en .......... section/sous-section.
13. Fait à ., le . 1987 .Signature :
14. (*) Rayer la mention inutile.
15. Attestation du chef d'établissement
16. J'atteste en ma qualité de :
17. 1° Que le laboratoire dans lequel exerce M. est lié par convention à mon établissement et,
18. 2° Qu'il a exercé des activités d'enseignement rémunérées au cours de l'année universitaire 1985-1986 à raison de :
19. .......... heures de cours ;
20. .......... heures de travaux dirigés ;
21. .......... heures de travaux pratiques.
22. Fait à ., le . 1987 .Signature :