1. Abattoir :
2. Raison sociale et adresse :
3. L'établissement souhaite recevoir des animaux vivants importés des espèces suivantes : équins, bovins, porcins, ovins, caprins.
4. Les eaux résiduaires de l'établissement sont collectées et traitées dans une station d'épuration avant tout rejet dans le milieu extérieur : oui ou non.
5. L'établissement est pourvu d'une station de lavage et désinfection des véhicules ainsi que des moyens permettant d'assurer la désinfection des locaux de stabulation et d'abattage : oui ou non.
6. L'établissement est pourvu de locaux de stabulation suffisamment spacieux pour l'hébergement des animaux importés : oui ou non.
7. L'établissement comporte un lazaret et un abattoir sanitaires :
8. oui ou non.
9. L'exploitant de l'établissement s'engage à abattre les animaux importés au plus tard dans les trois jours suivant celui de leur importation.
10. L'exploitant de l'établissement s'engage à ne procéder au déchargement des animaux importés qu'en présence d'un agent des services vétérinaires et pendant les heures qui ont été déterminées en accord avec le service vétérinaire d'inspection de l'abattoir.
11. Fait à ..., le ...
12. Nom et qualité du signataire.
13. Signature de l'exploitant de l'établissement, précédée de la mention : "lu et approuvé".