1. Le préfet de la région
2. Vu le code de la santé publique, et notamment l'article L. 372 ;
3. Vu le décret n° 86-1195 du 21 novembre 1986 fixant les catégories de personnes habilitées à effectuer des actes professionnels en ergothérapie ;
4. Vu l'arrêté du 6 avril 1988 relatif au contrôle des connaissances prévu à l'article 3 du décret n° 86-1195 du 21 novembre 1986 ;
5. Vu le procès-verbal des épreuves en date du ,
6. ATTESTE
7. que M (Prénom Nom )
8. né(e) le (date de naissance)
9. à (lieu de naissance et département)
10. a satisfait au contrôle des connaissances prévu à l'article 3 du décret du 21 novembre 1986 susvisé pour les personnes ne remplissant pas les conditions de qualification fixées par l'article 2 dudit décret. L'intéressé est habilité à accomplir les actes mentionnés à l'article 1er du décret dans les établissements ou services à caractère sanitaire ou médico-social assurant des traitements de :
11. (Mentionner selon l'option du candidat :
12. ou - rééducation et réadaptation fonctionnelles ;
13. ou - lutte contre les maladies mentales ;
14. ou - gériatrie).
15. Fait à ,
16. le .
17. Le préfet de la région.