1. A. - Dossier administratif
2. 1° Etablissement demandeur :
3. Désignation exacte.
4. Implantation : département, commune, rue et numéro (ou lieudit).<A> Numéro d'immatriculation auprès de l'I.N.S.E.E.
5. 2° Nature de la conversion :
6. Indication :
7. - du nombre total de lits existants, de leur répartition par discipline avec rappel des dates d'autorisation ;
8. - du nombre de lits, par discipline, dont la conversion est envisagée.
9. 3° Modalités de la conversion :
10. Indiquer si la conversion doit être réalisée dans des locaux existants ou par construction ou achat d'un nouveau bâtiment.
11. Préciser, dans ce dernier cas, si le terrain ou l'immeuble est acquis ou en voie de l'être (option, promesse de vente, etc.).
12. 4° Auteur de la demande :
13. Par auteur, il faut entendre la personne morale ou la personne physique qui assumera la responsabilité de l'exploitation de l'établissement.
14. Indiquer :
15. - pour les personnes physiques : les nom, prénoms, profession, nationalité et domicile personnel ;
16. - pour les personnes morales : la raison sociale et l'adresse.<DA 5° Références à la carte sanitaire :
17. Indiquer pour chaque discipline les besoins de la population auxquels le projet entend répondre.
18. 6° Raisons motivant l'opération envisagée :
19. Préciser les raisons pour lesquelles l'auteur de la demande envisage la conversion.
20. 7° Engagement :
21. Engagement écrit du demandeur de se conformer aux conditions légales et aux caractéristiques du projet accepté par l'administration.
22. 8° Délai total de réalisation :
23. Evaluation de ce délai à compter de la date d'autorisation éventuelle jusqu'à la conversion effective.
24. B. - Dossier des personnels
25. 1° Personnel médical :
26. Etat détaillé par discipline et spécialités des médecins exerçant ou appelés à exercer dans l'établissement à la suite de la conversion (mentionner les sages-femmes, s'il y a lieu).
27. 2° Autres catégories de personnel prévues :
28. Fournir un état numérique des effectifs des personnels paramédicaux et autres dont la qualification devra être précisée.
29. C. - Dossier technique et financier
30. 1° Programme d'établissement :
31. Le programme doit être développé dans une note donnant une description niveau par niveau, service par service, de l'opération envisagée en précisant notamment :
32. a) Structure :
33. - s'il s'agit d'une construction neuve ou de l'aménagement de bâtiments existants ;
34. - l'énumération et la contexture des services médicaux, technique et généraux à créer ou à développer, s'il y a lieu, ou à modifier ;
35. - articulation des nouveaux lits et services à aménager avec les locaux existants.
36. b) Equipements :
37. - les équipements à installer et leurs caractéristiques. Plateau technique, installations hôtelières, etc. ;
38. - la conformité de ces équipements avec les normes en vigueur ;
39. - le nombre et la répartition des lits entre chambres individuelles et chambres communes.
40. 2° Etude préliminaire d'avant-projet :
41. Présenter sous forme d'esquisse justifiant le programme d'établissement. Cette étude devra comprendre :
42. - un plan de situation ;
43. - un plan de masse ;
44. - un plan des conversions à réaliser.
45. Ces plans doivent comporter l'indication de l'échelle à laquelle ils sont dressés.
46. 3° Devis estimatif sommaire du coût de l'opération :
47. Prix de revient du lit.
48. 4° Modalités de financement :
49. Indiquer le montant des :
50. - apports propres ;
51. - emprunts (leur durée) ;
52. - leasing (sa durée) ;
53. - subventions.