1. A. - Dossier administratif
2. 1° Etablissements sur lesquels porte le regroupement (renseignements à donner pour chacun d'entre eux) :
3. Désignation exacte.
4. Implantation : département, commune, rue et numéro (ou lieudit).
5. Numéro d'immatriculation auprès de l'I.N.S.E.E.
6. Indication du nombre total de lits existant dans chaque établissement, de leur répartition par discipline avec rappel des dates d'autorisation.
7. 2° Forme de gestion prévue :
8. Préciser si l'établissement sera exploité après regroupement :
9. - par un organisme à but non lucratif, association, fondation ou oeuvre à caractère philanthropique ;
10. - par une société commerciale (indiquer si celle-ci est distincte de la société immobilière de construction) ;
11. - ou sous forme d'entreprise individuelle.
12. 3° Modalités du regroupement :
13. Préciser la formule de regroupement envisagée. Par exemple :
14. - dans le cas du transfert de tout ou partie d'un ou plusieurs établissements dans les locaux d'un établissement existant, indiquer :
15. - la ou les disciplines et le nombre de lits dont le transfert est envisagé, en mentionnant l'établissement d'où ils seront transférés ;
16. - l'établissement dans lequel a lieu le transfert ;
17. - dans le cas d'un transfert simultané de plusieurs établissements sur un même et nouveau site, indiquer :
18. - les établissements à transférer ;
19. - le lieu où se situe le transfert.
20. 4° Auteur de la demande :
21. Par auteur, il faut entendre la personne morale ou la personne physique qui assumera la responsabilité de l'exploitation de l'établissement après regroupement.
22. Indiquer :
23. - pour les personnes physiques : les nom, prénoms, profession, nationalité et domicile personnel ;
24. - pour les personnes morales : la raison sociale et l'adresse.
25. 5° Références à la carte sanitaire :
26. Indiquer pour chaque discipline les besoins de la population auxquels le projet entend répondre.
27. 6° Raisons motivant l'opération envisagée :
28. Préciser les raisons pour lesquelles l'auteur de la demande envisage le regroupement.
29. 7° Engagement :
30. Engagement écrit du demandeur de se conformer aux conditions légales et aux caractéristiques du projet accepté par l'administration.
31. 8° Délai total de réalisation :
32. Evaluation de ce délai à compter de la date d'autorisation éventuelle jusqu'au regroupement effectif.
33. Le cas échéant :
34. - le délai nécessaire à l'ouverture du chantier ;
35. - la durée d'exécution des travaux.
36. B. - Dossier des personnels
37. 1° Personnel médical :
38. Etat détaillé par discipline et spécialité des médecins exerçant ou appelés à exercer dans l'établissement à la suite du regroupement (mentionner les sages-femmes s'il y a lieu).
39. 2° Autres catégories de personnel prévues :
40. Fournir un état numérique des effectifs des personnels paramédicaux et autres, dont la qualification devra être précisée.
41. C. - Dossier technique et financier
42. 1° Programme d'établissement :
43. Le programme doit être développé dans une note donnant une description niveau par niveau, service par service, de l'opération envisagée en précisant notamment :
44. a) Structure :
45. - s'il s'agit de l'aménagement de bâtiments existants, articulation des nouveaux lits et services avec les locaux existants ;
46. - s'il s'agit d'une construction neuve, énumération et composition des services médicaux techniques et généraux à créer, développer ou modifier.
47. b) Equipements :
48. - les équipements à installer et leurs caractéristiques. Plateau technique, installations hôtelières, etc. ;
49. - la conformité de ces équipements avec les normes en vigueur ;
50. - le nombre et la répartition des lits entre chambres individuelles et chambres communes.
51. 2° Etude préliminaire d'avant-projet :
52. Présenter sous forme d'esquisse justifiant le programme d'établissement. Cette étude devra comprendre :
53. - un plan de situation ;
54. - un plan de masse ;
55. - un plan des travaux.
56. Ces plans doivent comporter l'indication de l'échelle à laquelle ils sont dressés.
57. 3° Devis estimatif sommaire du coût de l'opération :
58. Prix de revient du lit.
59. 4° Modalités de financement :
60. Indiquer le montant des :
61. - apports propres ;
62. - emprunts (leur durée) ;
63. - leasing (sa durée) ;
64. - subventions.