1. N° (2) : ......
2. Lieu expéditeur : ......
3. Ministère : ......
4. Service : ......
5. Référence : ......
6. I. - Identification des viandes.
7. Viandes de : ..... (espèce animale).
8. Nature des pièces : ......
9. Nature de l'emballage : ......
10. Nombre de pièces ou d'unités d'emballage : ......
11. Mois et année(s) de congélation : ......
12. Poids net : ......
13. II. - Provenance des viandes.
14. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) abattoir(s) agréé(s) : ......
15. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) atelier(s) de découpe agréé(s) : ......
16. Adresse(s) et numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) entrepôt(s) frigorifique(s) agréé(s) : ......
17. III. - Destination des viandes.
18. Les viandes sont expédiées de : ..... (lieu d'expédition) à :
19. ..... (pays et lieu de destination) par le moyen de transport suivant (3) : ......
20. Nom et adresse de l'expéditeur : ......
21. Nom et adresse du destinataire : ......
22. IV. - Attestation de salubrité.
23. Le soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les viandes désignées ci-avant ont été obtenues dans les conditions de production et de contrôle prévues par la directive 64/433/CEE :
24. - dans un abattoir situé dans une région ou une zone à restriction (4) ;
25. - sont destinées à un Etat membre après transit par un pays tiers (4).
26. En outre, pour les viandes destinées à la Finlande ou à la Suède :
27. - le test visé à l'article 5, paragraphe 3, point a, de la directive 64/433/CEE a été effectué (4) ;
28. - les viandes sont destinées à la transformation (4) ;
29. - les viandes proviennent d'un établissement soumis à un programme tel que visé à l'article 5, paragraphe 3, point c, de la directive 64/433/CEE (4).
30. (1) Viandes fraîches : selon la directive mentionnée au point IV du présent certificat, toutes les parties propres à la consommation humaine d'animaux domestiques appartenant aux espèces bovine, porcine, ovine et caprine ainsi que des solipèdes n'ayant subi aucun traitement de nature à assurer leur conservation ; toutefois, les viandes traitées par le froid sont à considérer comme fraîches.
31. (2) Facultatif.
32. (3) Pour les wagons et les camions, indiquer le numéro d'immatriculation, pour les avions, le numéro du vol et, pour les bateaux, le nom et, si nécessaire, le numéro du conteneur.
33. (4) Biffer la mention inutile.