1. Laissez-passer n° ...
2. Intestins de bovins, débarrassés de la graisse mésentérique et vidés, destinés à un établissement de traitement industriel en vue de la fabrication de cordages.
3. 1. Abattoir expéditeur :
4. Nom : ...
5. Adresse : ...
6. Numéro d'agrément : ...
7. 2. Etablissement destinataire : ...
8. Nom : ...
9. Adresse : ...
10. Numéro d'agrément (le cas échéant) : ...
11. 3. Quantités livrées :
12. Type de conditionnement : ...
13. Nombre : ...
14. Poids : ...
15. 4. Date de départ et heure : ...
16. Numéro d'immatriculation du véhicule : ...
17. Adresse du service vétérinaire en charge de l'inspection de l'abattoir.
18. Cachet et signature du vétérinaire inspecteur, responsable de l'inspection de l'établissement expéditeur.
19. Je soussigné(e) ..., vétérinaire inspecteur en charge de l'inspection de l'établissement (nom, adresse, numéro d'agrément, le cas échéant), déclare avoir constaté la réception du chargement transporté sous couvert du présent laissez-passer, le ...
20. Tampon - Signature.
21. Dès qu'il est complété, le présent laissez-passer est retourné au service vétérinaire figurant ci-dessus.