1. Figurent dans la demande de certificat complémentaire de protection :
2. a) L'identification du demandeur ;
3. b) Les références de l'autorisation de mise sur le marché et celles du brevet ou de la demande de brevet concernés ;
4. c) La dénomination de la spécialité pharmaceutique énoncée dans les conditions prévues aux articles R. 5143 (a) ou R. 5146-49 (a) du code de la santé publique, sa forme pharmaceutique, sa composition qualitative et quantitative en principes actifs, l'indication des autres constituants ainsi que ses indications thérapeutiques ;
5. d) L'indication que le brevet ou la demande de brevet a pour objet, selon le cas, le médicament, un procédé d'obtention dudit médicament, un produit nécessaire à l'obtention de ce médicament ou un procédé de fabrication d'un tel produit ;
6. e) L'indication des parties correspondantes du brevet ou de la demande de brevet, suivie de l'énoncé des revendications s'y rapportant.
7. Le modèle de la demande est fixé par décision du directeur général de l'Institut national de la propriété industrielle.