1. En exécution de la convention d'affrètement en date du ....
2. Intervenue entre :
3. Expéditeur : M. ....
4. - adresse : ....
5. Transporteur : M. ....
6. - adresse : ....
7. Courtier : M. ....
8. - adresse : ....
9. Il a été reçu à ... par le tableau ... les marchandises ci-dessous :
10. Echelles :
11. - V = à vide, C = à charge.
12. Enfoncement du bateau :
13. (tableau non reproduit, voir au Journal officiel).
14. Marque : réserves.
15. Numéro : ....
16. Nombre de colis : ....
17. Nature et contenu des colis suivant déclaration des chargeurs : ....
18. Poids déclaré en kg : ....
19. A destination de : ....
20. Nom du destinataire : ... (ou à son ordre).
21. Adresse : ....
22. Lieu de déchargement : ....
23. Correspondant :
24. - nom : ....
25. - adresse : ....
26. A transporter dans le délai approximatif de ... (aux conditions stipulées au dos ; contre paiement du fret, des frais et des remboursement ci-dessus indiqués : ....
27. Selon règlement :
28. Accomptes reçus, règlement du solde : ....
29. Délai de planche au déchargement : ....
30. Courtier : ....
31. Taux des surestaries : ....
32. Commission d'affrètement : ....
33. Valeur de la marchandise déclarée par le chargeur : ....
34. Assurance de la marchandise : ....
35. Assurance responsabilité du transporteur : ....
36. Visa du courtier : ....
37. Fait à ..., le ...
38. L'expéditeur, ...
39. Le transporteur, ...
40. Le courtier, ....
41. Le transport est conclu selon convention d'affrètement passée dans les condition prévues par la loi du 22 mars 1941 et les textes d'application.
42. Marchandise à livrer à l'ordre de ... (signature).
43. Certificat de déchargement.
44. Nous (nom ou raison sociale et adresse) ... certifions avoir déchargé le bateau ... selon connaissement :
45. Arrivé le : ....
46. Déchargement commencé le : ....
47. Déchargement terminé le : ....
48. Observations : ....
49. Date et signature.