1. ATTESTATION D'ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE DES AGENTS COMMERCIAUX HABILITÉS PAR LE TITULAIRE DE LA CARTE PROFESSIONNELLE EXERÇANT LES ACTIVITÉS PRÉVUES ET RÉGIES PAR LA LOI N° 70-9 DU 2 JANVIER 1970 ET DU DÉCRET N° 72-678 DU 20 JUILLET 1972
2. Assureur :
3. Dénomination de l'organisme d'assurance :
4. Adresse :
5. L'assureur désigné ci-dessus atteste que l'assuré désigné ci-après a souscrit pour son compte un contrat d'assurance comportant des garanties au moins équivalentes à celles prévues par l'arrêté du
6. Assuré (e) :
7. Nom :
8. Prénom (s) :
9. Adresse professionnelle :
10. Habilité (e) par :
11. M./ Mme :
12. ou la société :, représentée par :
13. Nom :
14. Prénom (s) :
15. Qualité du représentant :
16. Titulaire de la carte professionnelle n°, délivrée par :, le
17. Activité professionnelle garantie :
18. Police n°
19. Date de prise d'effet du contrat :
20. La présente attestation n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'assureur.