1. N° ..., Pays ...
2. Il est certifié que le matériel forestier de reproduction décrit ci-dessous a été contrôlé par les services habilités et que, d'après les constatations faites et les documents présentés, il correspond aux indications ci-après :
3. 1. Nature ou produit : semences parties de plantes plants (1).
4. 2. Espèce, et le cas échéant, sous-espèce, variété, cultivar :
5. a) Désignation commune : ...
6. b) Désignation botanique : ...
7. 3. Catégorie : matériels contrôlés/sélectionnés/soumis à exigences réduites et identifiés/soumis à exigences réduites et non identifiés.
8. 4. a) Région de provenance et éventuellement provenance, pour les matériels sélectionnés et les matériels identifiés : ...
9. Lieu de récolte et altitude, pour les matériels non identifiés :
10. ...
11. b) Matériel de base, pour les matériels contrôlés : ...
12. c) Autochtone introduite de ... (origine)/inconnu.
13. 5. Nature du matériel de base : peuplement/clones/vergers à graines.
14. 6. a) Année de maturité pour les semences : ...
15. b) Durée d'élevage en pépinière comme semis/plant multiplié par voie végétative/plant repiqué.
16. 7. Quantité : ...
17. 8. Nombre et nature des colis : ...
18. 9. Marque des colis : ...
19. 10. Indications supplémentaires : ...
20. 11. Normes C.E.E. de qualité extérieure : oui, non.
21. Lieu et date ..., Cachet du service ....