1. Pays d'origine : ...
2. Ministère : ...
3. Service : ...
4. I. - Identification du produit.
5. Nature du produit : ... destiné à la consommation humaine (1) ou animale (1).
6. Nature des conditionnements et emballages : ...
7. Numéro des conditionnements et emballages : ...
8. Poids net : ...
9. II. - Origine du produit.
10. Nom et adresse de l'usine de production : ...
11. Nom et adresse de l'usine de conditionnement : ...
12. III. - Destination du produit.
13. Le produit est expédié :
14. De ... (lieu d'expédition), à ... (lieu de destination), par le moyen de transport suivant (2) : ...
15. Nom et adresse du destinataire : ...
16. IV. - Attestation sanitaire et de salubrité.
17. Je, soussigné ... (nom et titre), vétérinaire officiel (3) ...
18. Certifie que le produit désigné ci-dessus :
19. 1. A été fabriqué à l'aide de laits provenant :
20. a) D'animaux sains et indemnes de mammites :
21. b) D'élevages indemnes de tuberculose, de brucellose (4) et d'autres maladies contagieuses ;
22. c) D'élevages et d'établissements situés au centre de zones, définies par un rayon de trente kilomètres, indemnes de fièvre aphteuse depuis au moins trente jours.
23. 2. A été préparé à partir de laits ou de crèmes ayant fait l'objet d'un traitement thermique au moins égal à une pasteurisation (les produits laitiers crus ne sont pas visés par cette disposition).
24. 3. Est conforme aux critères microbiologiques fixés par la réglementation française.
25. 4. Ne contient pas de contaminants chimiques dus à l'environnement ou à la thérapeutique vétérinaire à un taux supérieur à celui fixé par la réglementation française.
26. 5. A été préparé, manipulé et transporté conformément aux dispositions prévues par la réglementation française.
27. Fait à ..., le ...
28. Cachet officiel et signature.
29. (1) Rayer la mention inutile.
30. (2) Indiquer :
31. Pour les wagons et les camions : le numéro d'immatriculation ;
32. Pour les avions : le numéro de vol ;
33. Pour les bateaux : le nom du bateau.
34. (3) Dans le cas où le service officiel de contrôle n'est pas le service vétérinaire, remplacer cette mention par "inspecteur officiel".
35. (4) Pour les produits laitiers crus, le lait doit provenir d'élevages officiellement indemnes de brucellose.