1. Année :
2. 1. Présentation de l'établissement
3. 1.1. Identification
4. Entreprise (raison sociale) :
5. Etablissement (adresse) :
6. Activité économique :
7. Code A.P.E. :
8. N° SIRET :
9. Nombre de comités dans l'établissement :
10. Nature de l'activité dans le secteur couvert par le comité (s'il existe plusieurs comités) :
11. Toutes les informations qui suivent doivent être fournies pour l'établissement, s'il n'y a qu'un seul comité.
12. Au cas où des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail distincts ont été mis en place, les informations doivent être fournies pour chaque comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail lorsqu'elles peuvent être isolées.
13. 1.2. Effectif moyen mensuel (voir note 1)
14. ----------------------------------
| : : HOMMES : |
| :-----------------------:--------: |
| : Ingénieurs et cadres : : |
| : Techniciens et agents : : |
| : de maîtrise ... : : |
| : Employés ... : : |
| : Ouvriers ... : : |
| : : ------ : |
| : Total ... : : |
| ---------------------------------- |
| ---------------------------------- |
| : : FEMMES : |
| :-----------------------:--------: |
| : Ingénieurs et cadres : : |
| : Techniciens et agents : : |
| : de maîtrise ... : : |
| : Employés ... : : |
| : Ouvriers ... : : |
| : : ------ : |
| : Total ... : : |
| ---------------------------------- |
| ---------------------------------- |
| : : TOTAL : |
| : : HOMMES : |
| : : et : |
| : : FEMMES : |
| ------------------------:--------: |
| : Ingénieurs et cadres : : |
| : Techniciens et agents : : |
| : de maîtrise ... : : |
| : Employés ... : : |
| : Ouvriers ... : : |
| : : ------ : |
| : Total ... : : |
15. --------------------------------------------------------------------
| : : DONT : |
| : : étrangers : |
| ---------------------------------: |
| : Ingénieurs et : : |
| : cadres ... : : |
| : Techniciens et : : |
| : agents de maîtrise : : |
| : Employés ... : : |
| : Ouvriers ... : : |
| : : --------- : |
| : Total ... : : |
16. ---------------------------------- Nombre d'embauches au cours de l'année : ...
17. Nombre de départs au cours de l'année : ...
18. Nombre moyen mensuel des salariés d'entreprises extérieures travaillant dans l'établissement (voir note 2): ...
19. Notes
20. (1) Effectif moyen mensuel = somme des effectifs mensuels/12 (on peut à cet égard prendre en compte le nombre de salariés inscrits à l'effectif au dernier jour du mois considéré).
21. (2) Travailleurs temporaires, prestataires de services, etc., à l'exclusion des stagiaires.