1. Matériel ou système électrique utilisable dans les mines grisouteuses.
2. Certificat de conformité.
3. (N° MS ...)
4. délivré en application du décret n° 78-779 du 17 juillet 1978 modifié à (pétitionnaire, nom, adresse en France).
5. Il résulte des essais, épreuves et vérifications effectués par (nom et adresse de l'organisme agréé par arrêté du ...):
6. ... que le matériel électrique :
7. Désignation : ....
8. Type : ....
9. Constructeur (nom et adresse) : ....
10. Documents descriptifs (références, numéros et dates) : ... est conforme aux dispositions de l'arrêté ministériel du ... relatif au matériel électrique utilisable dans les mines grisouteuses.
11. Ce matériel dérive par modification du matériel désigné ci-dessous (1) :
12. Désignation : ...
13. Type : ...
14. Constructeur : ...
15. Numéro du certificat de conformité ou de l'arrêté d'agrément :
16. ....
17. Ce matériel doit notamment répondre aux prescriptions suivantes :
18. I. - Marquage.
19. Le matériel ci-dessus devra porter le marquage suivant : ...
20. II. - Epreuves individuelles (éventuellement).
21. Chaque exemplaire du matériel ci-dessus défini devra avoir subi la ou les épreuves individuelles ci-après avant livraison : ....
22. III. - Conditions spéciales (éventuellement).
23. Le signe X placé à la suite du numéro du certificat de conformité indique que ce matériel électrique est soumis à des conditions spéciales pour une utilisation sûre mentionnée ci-après : ....
24. Lieu, date : ....
25. Le chef de l'organisme agréé,
26. Cachet. Signature.
27. (1) Alinéa à supprimer le cas échéant.