1. Matériel ou système électrique utilisable dans les mines grisouteuses.
2. Certificat de contrôle
3. (N° MSL ...)
4. Homologué par le ministre de l'industrie sous le n° ... délivré en application du décret n° 78-779 du 17 juillet 1978 modifié à (pétitionnaire, nom et adresse en France) : ....
5. Il résulte des essais, épreuves et vérifications effectués par : ....
6. (Nom et adresse de l'organisme agréé par arrêté du : ...
7. ... que le matériel électrique :
8. Désignation : ...
9. Type : ...
10. Constructeur (nom et adresse) : ...
11. Documents descriptifs (références, numéros et dates) : ....
12. présente une sécurité au moins égale à celle résultant du respect des spécifications prévues à l'article 5 du décret n° 78-779 du 17 juillet 1978 modifié.
13. Ce matériel dérive par modification du matériel désigné ci-dessous (1) :
14. Désignation : ...
15. Type : ...
16. Constructeur : ...
17. Numéro du certificat de conformité ou de l'arrêté d'agrément :
18. ....
19. Ce matériel doit notamment répondre aux prescriptions suivantes :
20. I. - Marquage.
21. Le matériel ci-dessus devra porter le marquage suivant : ...
22. II. - Epreuves individuelles (éventuellement).
23. Chaque exemplaire du matériel ci-dessus défini devra avoir subi la ou les épreuves individuelles ci-après avant livraison : ....
24. III. - Conditions spéciales (éventuellement).
25. Le signe X placé à la suite du numéro du certificat de contrôle indique que ce matériel électrique est soumis à des conditions spéciales pour une utilisation sûre mentionnée ci-après : ....
26. Lieu, date : ....
27. Le chef de l'organisme agréé,
28. Cachet. Signature.
29. (1) Alinéa à supprimer le cas échéant.