1. La demande doit être obligatoirement accompagnée par un dossier justificatif comprenant les pièces énumérées par les rubriques a, b, c, d, e et f de l'article 11 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974 et la fiche g dont le modèle est fixé par l'annexe B au présent arrêté.
2. I. Désignation du demandeur
3. (Le demandeur doit être obligatoirement la personne responsable du fonctionnement de l'établissement).
4. - Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel).
5. - Profession
6. - Adresse
7. - Département
8. - Commune
9. - Rue, N°
10. - Code postal
11. - N° d'appel téléphonique
12. - Qualité au titre de laquelle la demande est présentée.
13. II. Désignation de l'établissement objet de la demande
14. - Nom ou raison sociale
15. - Activité (clinique, MCO, centre de rééducation fonctionnelle, etc.).
16. - Adresse
17. - Département
18. - Commune
19. - Rue, N°
20. - Code postal
21. - N° d'appel téléphonique.
22. III. Statut juridique de l'établissement
23. (Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement)
24. - Entreprise individuelle
25. - Société anonyme
26. - Autres formes d'exploitation (à préciser)
27. - N° d'immatriculation au registre du commerce.
28. Le demandeur soussigne atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande.
29. A : ..., le ....