1. La demande doit comporter l'engagement de satisfaire aux obligations définies aux articles 2 et 3 du décret n° 76-456 du 21 mai 1976 relatif à la participation des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif à l'exécution du service public hospitalier ; elle doit, en outre, être accompagnée des documents énumérés par les rubriques a, b, c et d de l'article 4 dudit décret et de la fiche e dont le modèle est fixé par l'annexe B du présent arrêté.
2. I. Désignation du demandeur
3. (Le demandeur doit être obligatoirement la personne habilitée à cet effet par l'organisme gestionnaire) (1)
4. - Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel)
5. - Profession
6. - Adresse
7. - Département
8. - Commune
9. - Rue, n°
10. - Code postal
11. - N° d'appel téléphonique
12. - Qualité au titre de laquelle la demande est présentée.
13. II. Désignation de l'établissement objet de la demande
14. - Nom ou raison sociale
15. - Activité (hôpital, clinique, centre de rééducation fonctionnelle, etc.).
16. - Adresse
17. - Département
18. - Commune
19. - Rue, n°
20. - Code postal
21. - N° d'appel téléphonique.
22. III. Statut juridique de l'établissement
23. (Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement).
24. - Association
25. - Fondation
26. - Congrégation
27. - Autres formes d'exploitation (à préciser)
28. - Date de la reconnaissance d'utilité publique (s'il y a lieu).
29. Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande.
30. A : ..., le : ...
31. (1) Joindre l'extrait de la délibération de l'organisme gestionnaire.